Infuze hořčíku pro léčbu bolesti u kriticky nemocných pacientů s traumatem

Toto je jednocentrová, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie k prokázání účinnosti kontinuálního intravenózního podávání síranu hořečnatého ve srovnání s placebem při snižování bolesti u kriticky zraněných pacientů.

Hypotéza studie Primární hypotézou je, že kontinuální infuze síranu hořečnatého významně sníží potřebu opioidů a skóre bolesti u kriticky nemocných pacientů.

Pozadí Hořčík je jedním z nejhojnějších kationtů v lidském těle. Fyziologicky aktivní forma hořčíku, ionizovaný hořčík, se podílí na stovkách enzymatických reakcí, které jsou důležité mimo jiné pro homeostázu, akční potenciály a stabilitu membrán.[Seo, et al] Hypomagnezémie je jednou z nejčastějších poruch elektrolytů u hospitalizovaných pacientů, zejména u kriticky nemocné populace. Studie prokázaly, že nízké hladiny hořčíku zvyšují mortalitu a morbiditu u kriticky nemocných pacientů [Upala, et al], a proto je hořčík často doplňován přerušovanou infuzí. Mimo svou roli v enzymatických reakcích bylo přibližně před dvaceti lety objeveno, že hořčík má analgetické účinky [Albrecht, et al] Zdá se, že potencuje morfinovou analgezii, zmírňuje morfinovou toleranci a potlačuje neuropatickou bolest [Albrecht, et al] Na mechanické úrovni se předpokládá, že tyto účinky jsou sekundární k regulaci přísunu vápníku do buněk hořčíku a antagonizujícímu NMDA receptory v centrálním nervovém systému.

Hořčík se již dlouho používá v prevenci a léčbě preeklampsie a eklampsie. Typický dávkovací režim v tomto nastavení zahrnuje 4 g nasycovací dávku síranu hořečnatého, následovanou infuzí hořčíku 1-2 g/h. Ve srovnání s režimy eklampsie se ve studiích zkoumajících úlohu síranu hořečnatého v multimodální chirurgické léčbě bolesti konzistentně používají nižší dávky. I při tomto dávkování prokázaly četné studie sníženou pooperační bolest a potřebu analgetik [Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] V jednom příkladu Shariat Moharari a další použili režim bolusu 40 mg/kg hořčíku následovaného infuzí 10 mg/kg/h u pacientů po perioperační gastrointestinální chirurgii , bez nepříznivých účinků.[Shariat, et al]

Normální referenční rozsah pro sérový hořčík byl definován jako přibližně 0,7-1 mmol/l (1,5-2 mEq/l nebo 1,7-2,4 mg/dl).[Williamson, a kol.] Tramer a kol. uvedli, že bolusová dávka 3 g síranu hořečnatého následovaná infuzí 0,5 g/h po dobu 20 hodin vedla ke zvýšení sérového hořčíku oproti výchozí hodnotě přibližně o 0,6 mmol/l. Navzdory vyšším hladinám hořčíku v séru po léčbě v léčené skupině nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve výsledcích bezpečnosti ve srovnání s kontrolní skupinou, která dostávala 0,9% chlorid sodný.[Tramer, et al] Podobně Ozcan et al. zjistili, že bolusová dávka 30 mg/kg síranu hořečnatého následovaná infuzí 10 mg/kg/h po dobu 48 hodin vedla ke zvýšení hladiny hořčíku v séru oproti výchozí hodnotě přibližně o 0,7 mmol/l. Zaznamenané zvýšení hladiny hořčíku v séru v této studii se také nepromítlo do žádného rozdílu v bezpečnostních koncových bodech mezi intervenční skupinou a kontrolní skupinou, která dostávala 0,9% chlorid sodný.[Ozcan, et al] Počáteční známky toxicity hořčíku po podání síranu hořečnatého byly hlášeny při hladinách hořčíku v séru vyšších než 3,5-5 mmol/l.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Navzdory úspěšnému použití hořčíku v peroperační léčbě bolesti dosud nebyl aplikován v populaci pacientů mimo operační sál. Vzhledem k potřebě adekvátní kontroly bolesti u kriticky nemocných pacientů s traumatickým poraněním může použití hořčíku k léčbě bolesti pomoci při snižování potřeby opioidů a poskytnout další neopioidní doplněk pro kontrolu bolesti.

Metody:

Všichni traumatičtí pacienti přijatí na JIP pro dospělé jsou vyšetřováni během prvních 24 hodin po přijetí. Pokud splňují kritéria pro přijetí do studie, bude získán informovaný souhlas. Pacienti splňující způsobilost budou randomizováni Investigational Drug Service do počítačem generovaného zaslepeného bloku v poměru 1:1 k léčbě buď síranem hořečnatým (přiměřeně zředěným v normálním fyziologickém roztoku podle standardních postupů) nebo placebem (normálním fyziologickým roztokem).

Podání opioidů bude zaznamenáno obvyklým ošetřovatelským protokolem v elektronickém mediálním záznamu. Srdeční frekvence, střední arteriální tlak (MAP), dechová frekvence a RASS budou zaznamenávány alespoň každé dvě hodiny na jednotkový protokol.

Pracovní list studie bude umístěn u lůžka pro konzistentní sběr skóre bolesti a CAM. Bolest bude hodnocena na jednotkový protokol pomocí číselné hodnotící stupnice, kde nula představuje žádnou bolest a deset představuje nejhorší bolest, jakou si lze představit.

EMR bude přezkoumána; Aplikace opioidů, skóre bolesti a vitální funkce budou převedeny do samostatného datového listu pomocí softwaru REDCap (Research Electronic Data Capture).

Primárním výsledným měřítkem bude celková potřeba opioidů během 24hodinové infuze hořčíku. Tuto analýzu síly jsme provedli na základě nedávné retrospektivní kohortové studie provedené v naší instituci.[Hamrick, et al] Odhadujeme, že 24hodinový požadavek OME se sníží ze 70 mg v kontrolní skupině na 50 mg v léčené skupině se standardní odchylkou 50 mg v každé skupině, což povede k velikosti účinku 0,4. Při použití statistického programu G*Power 3.0.1 s velikostí účinku 0,4, alfa 0,05, silou 0,8 a stejnými alokačními poměry by bylo zapotřebí velikosti vzorku 78 pacientů na skupinu.

Data budou posuzována z hlediska normality posouzením šikmosti distribuce a špičatosti. V závislosti na těchto výsledcích budou k posouzení primárního výsledku celkové dávky opioidů použity t-testy nebo Wilcoxonovy rank-sum testy pro dvě skupiny. Ostatní data, včetně skóre bolesti, která se shromažďují opakovaně, budou analyzována dvoucestnou analýzou rozptylu opakovaných měření s následným párovým porovnáním pro jakékoli významné nálezy. Statistická významnost bude nastavena na hodnotu P menší než 0,05. K provedení statistické analýzy použijeme SAS.