Инфузия магния для лечения боли у пациентов с травмами в критическом состоянии

Это одноцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для демонстрации эффективности непрерывного внутривенного введения сульфата магния по сравнению с плацебо в уменьшении боли у пациентов с критическими травмами.

Гипотеза исследования Основная гипотеза заключается в том, что непрерывная инфузия сульфата магния значительно снижает потребность в опиоидах и показатели боли у пациентов в критическом состоянии.

История вопроса Магний является одним из наиболее распространенных катионов в организме человека. Физиологически активная форма магния, ионизированный магний, участвует в сотнях ферментативных реакций, которые важны, среди прочего, для гомеостаза, потенциалов действия и стабильности мембран. [Seo, и др.] Гипомагниемия является одним из наиболее частых нарушений электролитного баланса у госпитализированных пациентов, особенно в критическом состоянии. Исследования установили, что низкий уровень магния увеличивает смертность и заболеваемость у пациентов в критическом состоянии [Упала и др.], и, таким образом, магний часто перенасыщается прерывистыми инфузиями. Около двадцати лет назад было обнаружено, что магний не только участвует в ферментативных реакциях, но и обладает обезболивающим эффектом. [Albrecht, и др.] По-видимому, он усиливает анальгезию морфина, ослабляет толерантность к морфину и подавляет невропатическую боль. [Albrecht, и др.] На механистическом уровне эти эффекты считаются вторичными по отношению к магнию, регулирующему приток кальция в клетки и противодействующему NMDA-рецепторам в центральной нервной системе.

Магний уже давно используется для профилактики и лечения преэклампсии и эклампсии. Типичный режим дозирования в этом случае включает ударную дозу 4 г сульфата магния с последующей инфузией магния со скоростью 1-2 г/ч. По сравнению со схемами лечения эклампсии в исследованиях, изучающих роль сульфата магния в мультимодальном хирургическом обезболивании, постоянно используются более низкие дозы. Даже при такой дозировке многочисленные исследования показали снижение послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] В одном примере Шариат Мохарари и др. использовали режим 40 мг/кг болюса магния с последующей инфузией 10 мг/кг/ч у пациентов после операции на желудочно-кишечном тракте. , без побочных эффектов. [Шариат, и другие]

Нормальный референсный диапазон содержания магния в сыворотке крови был определен примерно как 0,7–1 ммоль/л (1,5–2 мэкв/л или 1,7–2,4 мЭкв/л). мг/дл). [Уильямсон, и др.] Tramer et al. сообщили, что болюсная доза 3 г сульфата магния с последующей инфузией 0,5 г/час в течение 20 часов привела к увеличению по сравнению с исходным уровнем магния в сыворотке примерно на 0,6 ммоль/л. Несмотря на более высокие уровни магния в сыворотке после лечения в группе лечения, не было отмечено различий в результатах безопасности по сравнению с контрольной группой, получавшей 0,9% хлорид натрия. [Tramer, et al. al] Аналогично, Ozcan et al. обнаружили, что болюсная доза 30 мг/кг сульфата магния с последующей инфузией 10 мг/кг/ч в течение 48 часов приводила к повышению уровня магния в сыворотке по сравнению с исходным уровнем примерно на 0,7 ммоль/л. Отмеченное повышение уровня магния в сыворотке в этом исследовании также не приводило к каким-либо различиям в конечных точках безопасности между группой вмешательства и контрольной группой, получавшей 0,9% хлорид натрия. [Ozcan, и др.] Сообщалось, что начальные признаки токсичности магния после введения сульфата магния возникают при уровне магния в сыворотке выше 3,5-5 ммоль/л. [Lu, и др., Джанен-Дехент и др.]

Несмотря на успешное использование магния в периоперационном обезболивании, его еще предстоит применять у пациентов вне операционной. Учитывая необходимость адекватного контроля боли у пациентов в критическом состоянии с травматическими повреждениями, использование магния для обезболивания может помочь снизить потребность в опиоидах и обеспечить еще одно неопиоидное дополнение для контроля боли.

Методы:

Всех пациентов с травмами, поступивших в отделение интенсивной терапии для взрослых, обследуют в течение первых 24 часов после поступления. Если они соответствуют критериям включения в исследование, будет получено информированное согласие. Пациенты, отвечающие требованиям, будут рандомизированы Исследовательской службой по борьбе с наркотиками в сгенерированном компьютером слепом блоке в соотношении 1:1 для лечения либо сульфатом магния (соответствующим образом разбавленным в физиологическом растворе в соответствии со стандартными процедурами), либо плацебо (физиологический раствор)».

Введение опиоидов будет зарегистрировано в соответствии с обычным протоколом медсестер в электронной медицинской карте. Частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление (САД), частота дыхания и RASS будут записываться по крайней мере каждые два часа для каждого отдельного протокола.

Рабочий лист исследования будет размещен у постели больного для последовательного сбора показателей боли и CAM. Боль будет оцениваться по единичному протоколу с использованием числовой оценочной шкалы, где ноль означает отсутствие боли, а десять — самую сильную боль, какую только можно вообразить.

EMR будет пересмотрен; введение опиоидов, показатели боли и показатели жизнедеятельности будут перенесены в отдельный лист данных с помощью программного обеспечения REDCap (Research Electronic Data Capture).

Первичным показателем результата будет общая потребность в опиоидах в течение 24 часов инфузии магния. Мы выполнили этот анализ мощности на основе недавнего ретроспективного когортного исследования, проведенного в нашем учреждении. [Hamrick, и др.] По нашим оценкам, потребность в ОМЕ в течение 24 часов снизится с 70 мг в контрольной группе до 50 мг в группе лечения со стандартным отклонением 50 мг в каждой группе, что приведет к размеру эффекта 0,4. Используя статистическую программу G*Power 3.0.1 с размером эффекта 0,4, альфа 0,05, мощностью 0,8 и равными коэффициентами распределения, потребуется размер выборки 78 пациентов на группу.

Данные будут оцениваться на предмет нормальности путем оценки асимметрии распределения и эксцесса. В зависимости от этих результатов, t-тесты или тесты суммы рангов Вилкоксона для двух групп будут использоваться для оценки основного результата общей дозы опиоидов. Другие данные, в том числе оценки боли, которые собираются повторно, будут проанализированы с помощью двустороннего дисперсионного анализа с повторными измерениями с последующим попарным сравнением для любых значимых результатов. Статистическая значимость будет установлена ​​при значении P менее 0,05. Мы будем использовать SAS для выполнения статистического анализа.