Infusione di magnesio per la gestione del dolore nei pazienti traumatizzati in condizioni critiche

Questo è uno studio controllato randomizzato, in doppio cieco, a singolo centro, per dimostrare l'efficacia della somministrazione endovenosa continua di solfato di magnesio rispetto al placebo nel ridurre il dolore nei pazienti gravemente feriti.

Ipotesi di studio L'ipotesi principale è che l'infusione continua di solfato di magnesio ridurrà significativamente il fabbisogno di oppioidi e i punteggi del dolore nei pazienti critici.

Sfondo Il magnesio è uno dei cationi più abbondanti nel corpo umano. La forma fisiologicamente attiva del magnesio, il magnesio ionizzato, è coinvolta in centinaia di reazioni enzimatiche importanti per l'omeostasi, i potenziali d'azione e la stabilità della membrana, tra gli altri.[Seo, et al] L'ipomagnesemia è uno dei disturbi elettrolitici più comuni nel paziente ospedalizzato, specialmente nella popolazione in condizioni critiche. Gli studi hanno stabilito che bassi livelli di magnesio aumentano la mortalità e la morbilità nel paziente critico, [Upala, et al] e quindi il magnesio è spesso reintegrato con l'infusione intermittente. Al di fuori del suo ruolo nelle reazioni enzimatiche, circa vent'anni fa si scoprì che il magnesio aveva effetti analgesici. [Albrecht, et al] Sembra potenziare l'analgesia della morfina, attenuare la tolleranza alla morfina e sopprimere il dolore neuropatico. [Albrecht, et al] A livello meccanicistico, si ritiene che questi effetti siano secondari al magnesio che regola l'afflusso di calcio nelle cellule e antagonizza i recettori NMDA nel sistema nervoso centrale.

Il magnesio è stato a lungo utilizzato nella prevenzione e nella gestione della preeclampsia e dell'eclampsia. Un regime di dosaggio tipico in questo contesto prevede una dose di carico di 4 g di solfato di magnesio, seguita da un'infusione di magnesio di 1-2 g/ora. Rispetto ai regimi per l'eclampsia, gli studi che indagano il ruolo del solfato di magnesio nella gestione del dolore chirurgico multimodale utilizzano costantemente dosi più basse. Anche con questo dosaggio, numerosi studi hanno dimostrato una riduzione del dolore postoperatorio e della necessità di analgesici.[Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] In un esempio, Shariat Moharari e altri hanno utilizzato un regime di 40 mg/kg di magnesio in bolo seguito da 10 mg/kg/ora di infusione in pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale perioperatoria , senza effetti negativi.[Shariat, e altri]

L'intervallo di riferimento normale per il magnesio sierico è stato definito come circa 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L o 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al] Tramer et al. hanno riferito che una dose in bolo di 3 g di solfato di magnesio seguita da un'infusione di 0,5 g/ora per 20 ore ha determinato un aumento rispetto al magnesio sierico basale di circa 0,6 mmol/L. Nonostante i più alti livelli sierici di magnesio post-trattamento nel gruppo di trattamento, non è stata notata alcuna differenza nei risultati di sicurezza rispetto al gruppo di controllo che riceveva lo 0,9% di cloruro di sodio.[Tramer, et al] Allo stesso modo, Ozcan et al. hanno scoperto che una dose in bolo di 30 mg/kg di solfato di magnesio seguita da un'infusione di 10 mg/Kg/ora per 48 ore ha determinato un aumento del livello sierico di magnesio rispetto al basale di circa 0,7 mmol/L. Anche l'aumento notato del livello di magnesio sierico in questo studio non si è tradotto in alcuna differenza negli endpoint di sicurezza tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo che riceveva lo 0,9% di cloruro di sodio.[Ozcan, et al] È stato riportato che i primi segni di tossicità da magnesio in seguito alla somministrazione di solfato di magnesio si verificano a livelli sierici di magnesio superiori a 3,5-5 mmol/L.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Nonostante il successo dell'uso del magnesio nella gestione del dolore perioperatorio, deve ancora essere applicato nelle popolazioni di pazienti al di fuori della sala operatoria. Data la necessità di un adeguato controllo del dolore tra i pazienti critici con lesioni traumatiche, l'uso del magnesio per la gestione del dolore può aiutare a ridurre il fabbisogno di oppioidi e fornire un'altra aggiunta non oppioide per il controllo del dolore.

Metodi:

Tutti i pazienti traumatizzati ricoverati in terapia intensiva per adulti vengono sottoposti a screening durante le prime 24 ore dopo il ricovero. Se soddisfano i criteri per l'ammissione allo studio, sarà ottenuto un consenso informato. I pazienti che soddisfano l'idoneità saranno randomizzati dall'Investigational Drug Service in un blocco generato dal computer, in cieco, in rapporto 1:1 al trattamento con solfato di magnesio (opportunamente diluito in soluzione salina normale secondo le procedure standard) o placebo (soluzione salina normale)."

La somministrazione di oppioidi verrà registrata secondo il normale protocollo infermieristico nella cartella clinica elettronica. Frequenza cardiaca, pressione arteriosa media (MAP), frequenza respiratoria e RASS verranno registrati almeno ogni due ore per unità di protocollo.

Un foglio di lavoro dello studio verrà pubblicato al capezzale per una raccolta coerente di punteggi del dolore e CAM. Il dolore sarà valutato per protocollo unitario utilizzando la scala di valutazione numerica, con zero che rappresenta nessun dolore e dieci che rappresentano il peggior dolore immaginabile.

L'EMR sarà rivisto; la somministrazione di oppioidi, i punteggi del dolore e i segni vitali verranno trasferiti in una scheda tecnica separata tramite il software REDCap (Research Electronic Data Capture).

La misura dell'esito primario sarà il fabbisogno totale di oppioidi durante le 24 ore di infusione di magnesio. Abbiamo eseguito questa analisi del potere sulla base di un recente studio di coorte retrospettivo eseguito presso la nostra istituzione. [Hamrick, et al] Stimiamo che il requisito OME di 24 ore diminuirà da 70 mg nel gruppo di controllo a 50 mg nel gruppo di trattamento, con una deviazione standard di 50 mg in ciascun gruppo, portando a una dimensione dell'effetto di 0,4. Utilizzando il programma statistico G*Power 3.0.1 con una dimensione dell'effetto di 0,4, alfa di 0,05, potenza di 0,8 e rapporti di allocazione uguali, sarebbe richiesta una dimensione del campione di 78 pazienti per gruppo.

I dati saranno valutati per la normalità valutando l'asimmetria della distribuzione e la curtosi. A seconda di questi risultati, verranno utilizzati t-test o test di somma dei ranghi di Wilcoxon per due gruppi per valutare l'esito primario della dose totale di oppioidi. Altri dati, inclusi i punteggi del dolore, raccolti ripetutamente saranno analizzati con l'analisi della varianza a misure ripetute a due vie, con successivo confronto a coppie per eventuali risultati significativi. La significatività statistica sarà fissata a un valore P inferiore a 0,05. Utilizzeremo SAS per eseguire l'analisi statistica.