Magnesiuminfusion för smärtbehandling hos kritiskt sjuka traumapatienter

Detta är en enkelcenter, dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie för att visa effektiviteten av kontinuerlig, intravenös administrering av magnesiumsulfat jämfört med placebo för att minska smärta hos kritiskt skadade patienter.

Studiehypotes Den primära hypotesen är att kontinuerlig infusion av magnesiumsulfat avsevärt kommer att minska opioidbehovet och smärtpoängen hos kritiskt sjuka patienter.

Bakgrund Magnesium är en av de mest förekommande katjonerna i människokroppen. Den fysiologiskt aktiva formen av magnesium, joniserat magnesium, är involverad i hundratals enzymreaktioner som är viktiga för bland annat homeostas, aktionspotentialer och membranstabilitet.[Seo, et al] Hypomagnesemi är en av de vanligaste elektrolytstörningarna hos den inlagda patienten, särskilt i den kritiskt sjuka befolkningen. Studier har fastställt att låga magnesiumnivåer ökar dödligheten och sjukligheten hos den kritiskt sjuka patienten, [Upala, et al] och därför fylls magnesium ofta med intermittent infusion. Förutom sin roll i enzymreaktioner, upptäcktes magnesium ha smärtstillande effekter för ungefär tjugo år sedan.[Albrecht, et al] Det verkar potentiera morfinanalgesi, dämpa morfintolerans och undertrycka neuropatisk smärta.[Albrecht, et al] På en mekanistisk nivå tros dessa effekter vara sekundära till magnesium som reglerar kalciuminflödet till celler och motverkar NMDA-receptorer i det centrala nervsystemet.

Magnesium har länge använts för att förebygga och behandla havandeskapsförgiftning och eklampsi. En typisk doseringsregim i denna inställning innefattar en laddningsdos på 4 g magnesiumsulfat, följt av en magnesiuminfusion på 1-2 g/timme. Jämfört med eklampsiregimer använder studier som undersöker magnesiumsulfats roll i multimodal kirurgisk smärtbehandling konsekvent lägre doser. Även med denna dosering har flera försök visat minskad postoperativ smärta och smärtstillande behov.[Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] I ett exempel använde Shariat Moharari och andra en regim på 40 mg/kg magnesiumbolus följt av 10 mg/kg/timme infusion hos patienter med perioperativ gastrointestinal kirurgi , utan negativa effekter.[Shariat, et al]

Normalt referensintervall för serummagnesium har definierats som cirka 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L eller 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al] Tramer et al. rapporterade att en 3 g bolusdos av magnesiumsulfat följt av 0,5 g/timme infusion under 20 timmar resulterade i en ökning från baslinjens serummagnesium på cirka 0,6 mmol/L. Trots de högre serummagnesiumnivåerna efter behandling i behandlingsgruppen noterades ingen skillnad i säkerhetsresultat jämfört med kontrollgruppen som fick 0,9 % natriumklorid.[Tramer,et al] På liknande sätt har Ozcan et al. fann att 30 mg/kg bolusdos av magnesiumsulfat följt av infusion av 10 mg/kg/timme under 48 timmar resulterade i en ökad serummagnesiumnivå från baslinjen med cirka 0,7 mmol/L. Den noterade ökningen av serummagnesiumnivån i denna studie översattes inte heller till någon skillnad i säkerhetseffektpunkter mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen som fick 0,9 % natriumklorid.[Ozcan, et al] Initiala tecken på magnesiumtoxicitet efter administrering av magnesiumsulfat har rapporterats förekomma vid serummagnesiumnivåer högre än 3,5-5 mmol/L.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Trots den framgångsrika användningen av magnesium i perioperativ smärtbehandling, har det ännu inte applicerats i patientpopulationer utanför operationssalen. Med tanke på behovet av adekvat smärtkontroll bland kritiskt sjuka patienter med traumatiska skador, kan användningen av magnesium för smärtbehandling bidra till att minska opioidbehovet och ge ytterligare ett icke-opioidtillskott för smärtkontroll.

Metoder:

Alla traumapatienter som läggs in på en vuxen ICU screenas under de första 24 timmarna efter inläggningen. Om de uppfyller kriterierna för antagning till studien kommer ett informerat samtycke att erhållas. Patienter som uppfyller kraven kommer att randomiseras av Investigational Drug Service i ett datorgenererat, blindat block, 1:1-förhållande till behandling med antingen magnesiumsulfat (spädd på lämpligt sätt i normal koksaltlösning enligt standardprocedurer) eller placebo (normal koksaltlösning)."

Opioidadministration kommer att registreras enligt vanligt omvårdnadsprotokoll i den elektroniska mediala journalen. Hjärtfrekvens, medelartärtryck (MAP), andningsfrekvens och RASS kommer att registreras minst varannan timme per enhetsprotokoll.

Ett studieblad kommer att läggas ut vid sängen för konsekvent insamling av smärtpoäng och CAM. Smärta kommer att bedömas per enhetsprotokoll med hjälp av den numeriska betygsskalan, där noll representerar ingen smärta och tio representerar den värsta smärta man kan tänka sig.

EMR kommer att granskas; opioidadministrering, smärtpoäng och vitala tecken kommer att överföras till ett separat datablad genom programvaran REDCap (Research Electronic Data Capture).

Det primära utfallsmåttet kommer att vara det totala opioidbehovet under de 24 timmarna av magnesiuminfusion. Vi utförde denna maktanalys baserat på en nyligen genomförd retrospektiv kohortstudie utförd vid vår institution.[Hamrick, et al] Vi uppskattar att 24-timmars OME-behovet kommer att minska från 70 mg i kontrollgruppen till 50 mg i behandlingsgruppen, med en standardavvikelse på 50 mg i varje grupp, vilket leder till en effektstorlek på 0,4. Med hjälp av det statistiska programmet G*Power 3.0.1 med en effektstorlek på 0,4, alfa på 0,05, power på 0,8 och lika allokeringsförhållanden, skulle en provstorlek på 78 patienter per grupp krävas.

Data kommer att bedömas för normalitet genom att bedöma fördelningsskevhet och kurtos. Beroende på dessa resultat kommer t-tester eller Wilcoxon ranksummetester för två grupper att användas för att bedöma det primära resultatet av total opioiddos. Övriga data, inklusive smärtpoäng, som samlas in upprepade gånger kommer att analyseras med tvåvägs-upprepade mätningar av variansanalys, med efterföljande parvis jämförelse för eventuella signifikanta fynd. Statistisk signifikans sätts till ett P-värde på mindre än 0,05. Vi kommer att använda SAS för att utföra den statistiska analysen.