Magnesiuminfusjon for smertebehandling hos kritisk syke traumepasienter

Dette er en enkeltsenter, dobbeltblind, randomisert kontrollert studie for å demonstrere effektiviteten av kontinuerlig, intravenøs administrering av magnesiumsulfat sammenlignet med placebo for å redusere smerte hos kritisk skadde pasienter.

Studiehypotese Den primære hypotesen er at kontinuerlig infusjon av magnesiumsulfat vil redusere opioidbehovet og smerteskårene hos kritisk syke pasienter betydelig.

Bakgrunn Magnesium er en av de mest tallrike kationene i menneskekroppen. Den fysiologisk aktive formen av magnesium, ionisert magnesium, er involvert i hundrevis av enzymreaksjoner som er viktige for blant annet homeostase, aksjonspotensialer og membranstabilitet.[Seo, et al] Hypomagnesemi er en av de vanligste elektrolyttforstyrrelsene hos sykehusinnlagte pasienter, spesielt i den kritisk syke befolkningen. Studier har fastslått at lave magnesiumnivåer øker dødelighet og sykelighet hos den kritisk syke pasienten, [Upala, et al] og dermed er magnesium ofte fylt med intermitterende infusjon. Utenom sin rolle i enzymreaksjoner, ble magnesium oppdaget å ha smertestillende effekter for omtrent tjue år siden.[Albrecht, et al] Det ser ut til å potensere morfinanalgesi, dempe morfintoleranse og undertrykke nevropatisk smerte.[Albrecht, et al] På et mekanistisk nivå antas disse effektene å være sekundære til magnesium som regulerer kalsiumtilstrømningen inn i celler og antagoniserer NMDA-reseptorer i sentralnervesystemet.

Magnesium har lenge vært brukt i forebygging og behandling av svangerskapsforgiftning og eklampsi. Et typisk doseringsregime i denne innstillingen innebærer en 4 g ladningsdose av magnesiumsulfat, etterfulgt av en magnesiuminfusjon på 1-2 g/time. Sammenlignet med eklampsiregimer, bruker studier som undersøker rollen til magnesiumsulfat i multimodal kirurgisk smertebehandling konsekvent lavere doser. Selv med denne doseringen har flere studier vist redusert postoperativ smerte og smertestillende behov.[Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] I ett eksempel brukte Shariat Moharari og andre et regime på 40 mg/kg magnesiumbolus etterfulgt av 10 mg/kg/time infusjon hos pasienter med perioperativ gastrointestinal kirurgi , uten uønskede effekter.[Shariat, et al]

Normalt referanseområde for serummagnesium er definert som ca. 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L eller 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al.] Tramer et al. rapporterte at en 3 g bolusdose av magnesiumsulfat etterfulgt av 0,5 g/time infusjon i 20 timer resulterte i en økning fra baseline serummagnesium på omtrent 0,6 mmol/L. Til tross for de høyere serummagnesiumnivåene etter behandling i behandlingsgruppen, ble det ikke observert noen forskjell i sikkerhetsresultater sammenlignet med kontrollgruppen som fikk 0,9 % natriumklorid.[Tramer,et al] Tilsvarende har Ozcan et al. fant at 30 mg/kg bolusdose av magnesiumsulfat etterfulgt av infusjon av 10 mg/kg/time i 48 timer resulterte i et økt serummagnesiumnivå fra baseline med ca. 0,7 mmol/L. Den bemerkede økningen i serummagnesiumnivået i denne studien førte heller ikke til noen forskjell i sikkerhetsendepunkter mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen som fikk 0,9 % natriumklorid.[Ozcan, et al] Innledende tegn på magnesiumtoksisitet etter administrering av magnesiumsulfat er rapportert å forekomme ved serummagnesiumnivåer høyere enn 3,5-5 mmol/L.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Til tross for vellykket bruk av magnesium i perioperativ smertebehandling, har det ennå ikke blitt brukt i pasientpopulasjoner utenfor operasjonssalen. Gitt behovet for adekvat smertekontroll blant kritisk syke pasienter med traumatiske skader, kan bruk av magnesium for smertebehandling bidra til å redusere opioidbehovet og gi et annet ikke-opioidtilskudd for smertekontroll.

Metoder:

Alle traumepasienter som legges inn på en voksen intensivavdeling blir screenet i løpet av de første 24 timene etter innleggelsen. Dersom de oppfyller kriteriene for opptak til studiet, vil det innhentes et informert samtykke. Pasienter som oppfyller kvalifikasjonene vil bli randomisert av Investigational Drug Service i en datamaskingenerert, blind blokk, 1:1-forhold til behandling med enten magnesiumsulfat (fortynnet riktig i vanlig saltvann i henhold til standardprosedyrer) eller placebo (normalt saltvann).

Opioidadministrasjon vil bli registrert etter vanlig sykepleieprotokoll i den elektroniske medialjournalen. Hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), respirasjonsfrekvens og RASS vil bli registrert minst annenhver time per enhetsprotokoll.

Et studieark vil bli lagt ut ved sengekanten for konsekvent innsamling av smertescore og CAM. Smerte vil bli vurdert per enhetsprotokoll ved å bruke den numeriske vurderingsskalaen, der null representerer ingen smerte og ti representerer den verste smerten man kan tenke seg.

EMR vil bli gjennomgått; opioidadministrasjon, smerteskår og vitale tegn vil bli overført til et eget datablad gjennom REDCap (Research Electronic Data Capture) programvare.

Det primære utfallsmålet vil være det totale opioidbehovet i løpet av de 24 timene med magnesiuminfusjon. Vi utførte denne kraftanalysen basert på en nylig retrospektiv kohortstudie utført ved institusjonen vår. [Hamrick, et al] Vi anslår at 24-timers OME-behovet vil reduseres fra 70 mg i kontrollgruppen til 50 mg i behandlingsgruppen, med et standardavvik på 50 mg i hver gruppe, noe som fører til en effektstørrelse på 0,4. Ved å bruke det statistiske programmet G*Power 3.0.1 med en effektstørrelse på 0,4, alfa på 0,05, potens på 0,8 og like allokeringsforhold, ville det være nødvendig med en prøvestørrelse på 78 pasienter per gruppe.

Data vil bli vurdert for normalitet ved å vurdere distribusjonsskjevhet og kurtose. Avhengig av disse resultatene, vil t-tester eller Wilcoxon rangsum-tester for to grupper bli brukt for å vurdere det primære resultatet av total opioiddose. Andre data, inkludert smertescore, som samles inn gjentatte ganger, vil bli analysert med toveis gjentatte mål variansanalyse, med påfølgende parvis sammenligning for eventuelle signifikante funn. Statistisk signifikans vil bli satt til en P-verdi på mindre enn 0,05. Vi vil bruke SAS til å utføre den statistiske analysen.