Magnesiuminfusion zur Schmerzbehandlung bei kritisch kranken Traumapatienten

Dies ist eine monozentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie zum Nachweis der Wirksamkeit einer kontinuierlichen, intravenösen Verabreichung von Magnesiumsulfat im Vergleich zu Placebo bei der Schmerzlinderung bei kritisch verletzten Patienten.

Studienhypothese Die Haupthypothese ist, dass eine Dauerinfusion von Magnesiumsulfat den Opioidbedarf und die Schmerzwerte bei kritisch kranken Patienten signifikant senkt.

Hintergrund Magnesium ist eines der am häufigsten vorkommenden Kationen im menschlichen Körper. Die physiologisch aktive Form von Magnesium, ionisiertes Magnesium, ist an Hunderten von Enzymreaktionen beteiligt, die unter anderem für Homöostase, Aktionspotentiale und Membranstabilität wichtig sind.[Seo, et al] Hypomagnesiämie ist eine der häufigsten Elektrolytstörungen bei hospitalisierten Patienten, insbesondere in der kritisch kranken Bevölkerung. Studien haben ergeben, dass niedrige Magnesiumspiegel die Sterblichkeit und Morbidität bei kritisch kranken Patienten erhöhen [Upala, et al], und daher wird Magnesium oft durch intermittierende Infusionen aufgefüllt. Außerhalb seiner Rolle bei Enzymreaktionen wurde Magnesium vor etwa zwanzig Jahren als schmerzstillende Wirkung entdeckt [Albrecht, et al] Es scheint die Morphin-Analgesie zu potenzieren, die Morphin-Toleranz abzuschwächen und neuropathische Schmerzen zu unterdrücken [Albrecht, et al] Auf mechanistischer Ebene wird angenommen, dass diese Wirkungen sekundär zu Magnesium sind, das den Calciumeinstrom in die Zellen reguliert und NMDA-Rezeptoren im Zentralnervensystem antagonisiert.

Magnesium wird seit langem zur Vorbeugung und Behandlung von Präeklampsie und Eklampsie eingesetzt. Ein typisches Dosierungsschema in dieser Umgebung umfasst eine 4-g-Ladedosis Magnesiumsulfat, gefolgt von einer Magnesiuminfusion von 1–2 g/h. Im Vergleich zu Eklampsie-Therapien werden in Studien, die die Rolle von Magnesiumsulfat in der multimodalen chirurgischen Schmerzbehandlung untersuchen, durchweg niedrigere Dosen verwendet. Selbst mit dieser Dosierung haben mehrere Studien eine Verringerung der postoperativen Schmerzen und des Analgetikabedarfs gezeigt [Albrecht, et al., Sousa, et al., Hwang, et al., Shariat, et al.] In einem Beispiel verwendeten Shariat Moharari und andere ein Regime von 40 mg/kg Magnesiumbolus, gefolgt von 10 mg/kg/h Infusion bei perioperativen Magen-Darm-Operationspatienten , ohne Nebenwirkungen. [Schariat, ua]

Der normale Referenzbereich für Serummagnesium wurde als ungefähr 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L oder 1,7-2,4 mg/dl).[Williamson, et al.] Tramer et al. berichteten, dass eine 3-g-Bolusdosis Magnesiumsulfat, gefolgt von einer 20-stündigen Infusion von 0,5 g/h, zu einem Anstieg von etwa 0,6 mmol/l gegenüber dem Ausgangswert des Serummagnesiums führte. Trotz der höheren Serummagnesiumspiegel nach der Behandlung in der Behandlungsgruppe wurde kein Unterschied in den Sicherheitsergebnissen im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt, die 0,9 % Natriumchlorid erhielt [Tramer, et al] In ähnlicher Weise haben Ozcan et al. fanden heraus, dass eine Bolusdosis von 30 mg/kg Magnesiumsulfat, gefolgt von einer 48-stündigen Infusion von 10 mg/kg/h, zu einem Anstieg des Magnesiumspiegels im Serum gegenüber dem Ausgangswert um etwa 0,7 mmol/l führte. Der festgestellte Anstieg des Magnesiumspiegels im Serum in dieser Studie führte auch nicht zu einem Unterschied bei den Sicherheitsendpunkten zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe, die 0,9 % Natriumchlorid erhielten. [Ozcan,, et al] Es wurde berichtet, dass erste Anzeichen einer Magnesiumtoxizität nach Verabreichung von Magnesiumsulfat bei Serummagnesiumspiegeln von mehr als 3,5–5 mmol/l auftraten.[Lu, et al., Jahnen-Dechent, et al.]

Trotz des erfolgreichen Einsatzes von Magnesium in der perioperativen Schmerzbehandlung muss es noch bei Patientenpopulationen außerhalb des Operationssaals angewendet werden. Angesichts der Notwendigkeit einer angemessenen Schmerzkontrolle bei kritisch kranken Patienten mit traumatischen Verletzungen kann die Verwendung von Magnesium zur Schmerzbehandlung dazu beitragen, den Opioidbedarf zu senken und eine weitere nicht-opioide Ergänzung zur Schmerzkontrolle bereitzustellen.

Methoden:

Alle Traumapatienten, die auf einer Intensivstation für Erwachsene aufgenommen werden, werden in den ersten 24 Stunden nach der Aufnahme untersucht. Wenn sie die Kriterien für die Zulassung zur Studie erfüllen, wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Patienten, die die Eignung erfüllen, werden vom Investigational Drug Service in einem computergenerierten, verblindeten Block randomisiert, im Verhältnis 1:1 zur Behandlung mit entweder Magnesiumsulfat (entsprechend verdünnt in normaler Kochsalzlösung gemäß Standardverfahren) oder Placebo (normale Kochsalzlösung)."

Die Opioidverabreichung wird gemäß dem üblichen Pflegeprotokoll in der elektronischen Krankenakte aufgezeichnet. Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck (MAP), Atemfrequenz und RASS werden mindestens alle zwei Stunden pro Einheitsprotokoll aufgezeichnet.

Ein Studienarbeitsblatt wird am Krankenbett zur konsistenten Erfassung von Schmerzwerten und CAM ausgehängt. Der Schmerz wird pro Einheitsprotokoll unter Verwendung der numerischen Bewertungsskala bewertet, wobei Null keinen Schmerz und Zehn den schlimmsten vorstellbaren Schmerz darstellt.

Die EMR wird überprüft; Opioidverabreichung, Schmerz-Scores und Vitalfunktionen werden über die REDCap-Software (Research Electronic Data Capture) in ein separates Datenblatt übertragen.

Der primäre Endpunkt ist der gesamte Opioidbedarf während der 24-stündigen Magnesiuminfusion. Wir haben diese Leistungsanalyse auf der Grundlage einer kürzlich an unserer Einrichtung durchgeführten retrospektiven Kohortenstudie durchgeführt. [Hamrick, et al] Wir schätzen, dass der 24-Stunden-OME-Bedarf von 70 mg in der Kontrollgruppe auf 50 mg in der Behandlungsgruppe sinken wird, mit einer Standardabweichung von 50 mg in jeder Gruppe, was zu einer Effektstärke von 0,4 führt. Unter Verwendung des Statistikprogramms G*Power 3.0.1 mit einer Effektgröße von 0,4, einem Alpha von 0,05, einer Power von 0,8 und gleichen Zuordnungsverhältnissen wäre eine Stichprobengröße von 78 Patienten pro Gruppe erforderlich.

Die Daten werden auf Normalität bewertet, indem die Verteilungsschiefe und Kurtosis bewertet werden. Abhängig von diesen Ergebnissen werden t-Tests oder Wilcoxon-Rangsummentests für zwei Gruppen verwendet, um das primäre Ergebnis der Opioid-Gesamtdosis zu bewerten. Andere Daten, einschließlich Schmerz-Scores, die wiederholt erhoben werden, werden mit einer zweifachen Varianzanalyse mit wiederholten Messungen analysiert, mit anschließendem paarweisem Vergleich für signifikante Befunde. Die statistische Signifikanz wird auf einen P-Wert von weniger als 0,05 festgelegt. Wir verwenden SAS, um die statistische Analyse durchzuführen.