Magnesiuminfusion til smertebehandling hos kritisk syge traumepatienter

Dette er et enkeltcenter, dobbeltblindt, randomiseret kontrolleret undersøgelse for at demonstrere effektiviteten af ​​kontinuerlig, intravenøs administration af magnesiumsulfat sammenlignet med placebo til at reducere smerte hos kritisk skadede patienter.

Undersøgelseshypotese Den primære hypotese er, at kontinuerlig infusion af magnesiumsulfat signifikant vil reducere opioidbehovet og smertescore hos kritisk syge patienter.

Baggrund Magnesium er en af ​​de mest udbredte kationer i menneskekroppen. Den fysiologisk aktive form af magnesium, ioniseret magnesium, er involveret i hundredvis af enzymreaktioner, der blandt andet er vigtige for homeostase, aktionspotentialer og membranstabilitet.[Seo, et al] Hypomagnesæmi er en af ​​de mest almindelige elektrolytforstyrrelser hos den indlagte patient, især i den kritisk syge befolkning. Undersøgelser har fastslået, at lave magnesiumniveauer øger dødeligheden og sygeligheden hos den kritisk syge patient [Upala, et al], og magnesium er derfor ofte fyldt med intermitterende infusion. Uden for sin rolle i enzymreaktioner, blev magnesium opdaget at have smertestillende virkninger for cirka tyve år siden.[Albrecht, et al] Det ser ud til at forstærke morfinanalgesi, dæmpe morfintolerance og undertrykke neuropatisk smerte.[Albrecht, et al] På et mekanistisk niveau menes disse virkninger at være sekundære til magnesium, der regulerer calciumtilstrømning ind i celler og antagoniserer NMDA-receptorer i centralnervesystemet.

Magnesium har længe været brugt til forebyggelse og behandling af præeklampsi og eclampsia. Et typisk doseringsregime i denne indstilling involverer en 4 g ladningsdosis af magnesiumsulfat, efterfulgt af en magnesiuminfusion på 1-2 g/time. Sammenlignet med eclampsia-regimer bruger undersøgelser, der undersøger magnesiumsulfats rolle i multimodal kirurgisk smertebehandling, konsekvent lavere doser. Selv med denne dosering har flere forsøg vist reduceret postoperativ smerte og smertestillende behov.[Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] I et eksempel brugte Shariat Moharari og andre et regime på 40 mg/kg magnesiumbolus efterfulgt af 10 mg/kg/time infusion hos perioperative mave-tarmkirurgipatienter uden negative virkninger.[Shariat, et al]

Normalt referenceområde for serummagnesium er blevet defineret som ca. 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L eller 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al.] Tramer et al. rapporterede, at en 3 g bolusdosis af magnesiumsulfat efterfulgt af 0,5 g/time infusion i 20 timer resulterede i en stigning fra baseline serummagnesium på ca. 0,6 mmol/L. På trods af de højere serummagnesiumniveauer efter behandling i behandlingsgruppen, blev der ikke observeret nogen forskel i sikkerhedsresultater sammenlignet med kontrolgruppen, der fik 0,9 % natriumchlorid.[Tramer,et al] Tilsvarende har Ozcan et al. fandt, at 30 mg/kg bolusdosis af magnesiumsulfat efterfulgt af infusion af 10 mg/kg/time i 48 timer resulterede i et øget serummagnesiumniveau fra baseline med ca. 0,7 mmol/L. Den bemærkede stigning i serummagnesiumniveauet i denne undersøgelse udmøntede sig heller ikke i nogen forskel i sikkerhedsendepunkter mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, der fik 0,9 % natriumchlorid.[Ozcan, et al] Indledende tegn på magnesiumtoksicitet efter administration af magnesiumsulfat er blevet rapporteret at forekomme ved serummagnesiumniveauer på over 3,5-5 mmol/L.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

På trods af den vellykkede brug af magnesium i perioperativ smertebehandling, er det endnu ikke blevet anvendt i patientpopulationer uden for operationsstuen. I betragtning af behovet for tilstrækkelig smertekontrol blandt kritisk syge patienter med traumatiske skader, kan brugen af ​​magnesium til smertebehandling hjælpe med at mindske opioidbehovet og give et andet ikke-opioidtilskud til smertekontrol.

Metoder:

Alle traumepatienter indlagt på en voksen ICU screenes i løbet af de første 24 timer efter indlæggelsen. Hvis de opfylder kriterierne for optagelse på studiet, vil der blive indhentet et informeret samtykke. Patienter, der opfylder berettigelsen, vil blive randomiseret af Investigational Drug Service i en computergenereret, blind blok, 1:1-forhold til behandling med enten magnesiumsulfat (fortyndet passende i normalt saltvand i henhold til standardprocedurer) eller placebo (normalt saltvand)."

Opioidadministration vil blive registreret efter sædvanlig sygeplejeprotokol i den elektroniske mediale journal. Hjertefrekvens, middelarterielt tryk (MAP), respirationsfrekvens og RASS vil blive registreret mindst hver anden time pr. enhedsprotokol.

Et arbejdsark til undersøgelse vil blive lagt ud ved sengen for ensartet indsamling af smertescore og CAM. Smerter vil blive vurderet pr. enhedsprotokol ved hjælp af den numeriske vurderingsskala, hvor nul repræsenterer ingen smerte og ti repræsenterer den værst tænkelige smerte.

EMR vil blive gennemgået; opioidadministration, smertescore og vitale tegn vil blive overført til et separat datablad gennem REDCap (Research Electronic Data Capture) software.

Det primære resultatmål vil være det samlede opioidbehov i løbet af de 24 timers magnesiuminfusion. Vi udførte denne magtanalyse baseret på en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse udført på vores institution.[Hamrick, et al] Vi vurderer, at 24 timers OME-behovet vil falde fra 70 mg i kontrolgruppen til 50 mg i behandlingsgruppen, med en standardafvigelse på 50 mg i hver gruppe, hvilket fører til en effektstørrelse på 0,4. Ved at bruge det statistiske program G*Power 3.0.1 med en effektstørrelse på 0,4, alfa på 0,05, potens på 0,8 og lige fordelingsforhold, ville en stikprøvestørrelse på 78 patienter pr. gruppe være påkrævet.

Data vil blive vurderet for normalitet ved at vurdere fordelingsskævhed og kurtosis. Afhængigt af disse resultater vil t-tests eller Wilcoxon rank-sum tests for to grupper blive brugt til at vurdere det primære resultat af total opioiddosis. Andre data, herunder smertescore, der indsamles gentagne gange, vil blive analyseret med to-vejs gentagne mål variansanalyse, med efterfølgende parvis sammenligning for eventuelle signifikante fund. Statistisk signifikans vil blive sat til en P-værdi på mindre end 0,05. Vi vil bruge SAS til at udføre den statistiske analyse.