Infusion de magnésium pour la gestion de la douleur chez les patients traumatisés gravement malades

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée, à double insu, à centre unique visant à démontrer l'efficacité de l'administration intraveineuse continue de sulfate de magnésium par rapport à un placebo pour réduire la douleur chez les patients gravement blessés.

Hypothèse de l'étude L'hypothèse principale est que la perfusion continue de sulfate de magnésium réduira de manière significative les besoins en opioïdes et les scores de douleur chez les patients gravement malades.

Contexte Le magnésium est l'un des cations les plus abondants dans le corps humain. La forme physiologiquement active du magnésium, le magnésium ionisé, est impliquée dans des centaines de réactions enzymatiques qui sont importantes pour l'homéostasie, les potentiels d'action et la stabilité de la membrane, entre autres. [Seo, et al] L'hypomagnésémie est l'une des perturbations électrolytiques les plus courantes chez le patient hospitalisé, en particulier dans la population gravement malade. Des études ont établi que de faibles niveaux de magnésium augmentent la mortalité et la morbidité chez le patient gravement malade, [Upala, et al] et donc le magnésium est souvent rempli avec une perfusion intermittente. En dehors de son rôle dans les réactions enzymatiques, on a découvert il y a une vingtaine d'années que le magnésium avait des effets analgésiques.[Albrecht, et al] Il semble potentialiser l'analgésie morphinique, atténuer la tolérance à la morphine et supprimer la douleur neuropathique. [Albrecht, et al] Au niveau mécaniste, on pense que ces effets sont secondaires au magnésium régulant l'influx de calcium dans les cellules et antagonistes des récepteurs NMDA dans le système nerveux central.

Le magnésium est utilisé depuis longtemps dans la prévention et la gestion de la prééclampsie et de l'éclampsie. Un schéma posologique typique dans ce contexte implique une dose de charge de 4 g de sulfate de magnésium, suivie d'une perfusion de magnésium de 1 à 2 g/h. Par rapport aux régimes d'éclampsie, les études portant sur le rôle du sulfate de magnésium dans la gestion multimodale de la douleur chirurgicale utilisent systématiquement des doses plus faibles. Même avec ce dosage, plusieurs essais ont montré une réduction de la douleur postopératoire et des besoins en analgésiques. [Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] Dans un exemple, Shariat Moharari et d'autres ont utilisé un régime de bolus de magnésium de 40 mg/kg suivi d'une perfusion de 10 mg/kg/h chez des patients en chirurgie gastro-intestinale périopératoire , sans effets indésirables.[Shariat, et al]

La plage de référence normale pour le magnésium sérique a été définie comme étant d'environ 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L ou 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et al] Tramer et al. ont rapporté qu'une dose bolus de 3 g de sulfate de magnésium suivie d'une perfusion de 0,5 g/h pendant 20 heures entraînait une augmentation par rapport au magnésium sérique initial d'environ 0,6 mmol/L. Malgré les taux sériques de magnésium post-traitement plus élevés dans le groupe de traitement, aucune différence dans les résultats de sécurité n'a été notée par rapport au groupe témoin recevant du chlorure de sodium à 0,9 %. [Tramer, et al] De même, Ozcan et al. ont constaté qu'une dose bolus de 30 mg/kg de sulfate de magnésium suivie d'une perfusion de 10 mg/kg/h pendant 48 heures entraînait une augmentation du taux sérique de magnésium d'environ 0,7 mmol/L par rapport au départ. L'augmentation notée du taux de magnésium sérique dans cette étude ne s'est pas non plus traduite par une différence dans les paramètres de sécurité entre le groupe d'intervention et le groupe témoin recevant du chlorure de sodium à 0,9 %. [Ozcan, et al] Les premiers signes de toxicité du magnésium suite à l'administration de sulfate de magnésium ont été rapportés à des taux sériques de magnésium supérieurs à 3,5-5 mmol/L.[Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Malgré l'utilisation réussie du magnésium dans la gestion de la douleur périopératoire, il n'a pas encore été appliqué à des populations de patients en dehors de la salle d'opération. Compte tenu de la nécessité d'un contrôle adéquat de la douleur chez les patients gravement malades souffrant de blessures traumatiques, l'utilisation du magnésium pour la gestion de la douleur peut aider à réduire les besoins en opioïdes et fournir un autre complément non opioïde pour le contrôle de la douleur.

Méthodes :

Tous les patients traumatisés admis dans une unité de soins intensifs pour adultes sont examinés au cours des premières 24 heures suivant leur admission. S'ils répondent aux critères d'admission à l'étude, un consentement éclairé sera obtenu. Les patients répondant à l'éligibilité seront randomisés par le Service des médicaments expérimentaux dans un bloc généré par ordinateur en aveugle, rapport 1: 1 pour un traitement avec soit du sulfate de magnésium (dilué de manière appropriée dans une solution saline normale selon les procédures standard) ou un placebo (solution saline normale). "

L'administration d'opioïdes sera enregistrée selon le protocole infirmier habituel dans le dossier médical électronique. La fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne (MAP), la fréquence respiratoire et le RASS seront enregistrés au moins toutes les deux heures par protocole d'unité.

Une feuille de travail d'étude sera affichée au chevet du patient pour une collecte cohérente des scores de douleur et de la CAM. La douleur sera évaluée par protocole d'unité à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique, zéro représentant l'absence de douleur et dix représentant la pire douleur imaginable.

Le DME sera revu; l'administration d'opioïdes, les scores de douleur et les signes vitaux seront transférés sur une fiche de données distincte via le logiciel REDCap (Research Electronic Data Capture).

Le critère de jugement principal sera le besoin total en opioïdes pendant les 24 heures de perfusion de magnésium. Nous avons effectué cette analyse de puissance sur la base d'une récente étude de cohorte rétrospective réalisée dans notre établissement. [Hamrick, et al] Nous estimons que les besoins en OME sur 24 heures passeront de 70 mg dans le groupe témoin à 50 mg dans le groupe de traitement, avec un écart type de 50 mg dans chaque groupe, conduisant à une taille d'effet de 0,4. En utilisant le programme statistique G*Power 3.0.1 avec une taille d'effet de 0,4, un alpha de 0,05, une puissance de 0,8 et des ratios d'allocation égaux, une taille d'échantillon de 78 patients par groupe serait nécessaire.

La normalité des données sera évaluée en évaluant l'asymétrie de distribution et l'aplatissement. En fonction de ces résultats, des tests t ou des tests de somme des rangs de Wilcoxon pour deux groupes seront utilisés pour évaluer le résultat principal de la dose totale d'opioïdes. D'autres données, y compris les scores de douleur, qui sont collectées à plusieurs reprises seront analysées avec une analyse de variance à mesures répétées bidirectionnelles, avec une comparaison ultérieure par paires pour tout résultat significatif. La signification statistique sera fixée à une valeur P inférieure à 0,05. Nous utiliserons SAS pour effectuer l'analyse statistique.