Infusão de magnésio para controle da dor em pacientes críticos com trauma

Este é um estudo de centro único, duplo-cego, randomizado controlado para demonstrar a eficácia da administração intravenosa contínua de sulfato de magnésio em comparação com o placebo na diminuição da dor em pacientes gravemente feridos.

Hipótese do estudo A hipótese principal é que a infusão contínua de sulfato de magnésio diminuirá significativamente as necessidades de opioides e os escores de dor em pacientes criticamente enfermos.

Antecedentes O magnésio é um dos catiões mais abundantes no corpo humano. A forma fisiologicamente ativa do magnésio, o magnésio ionizado, está envolvida em centenas de reações enzimáticas importantes para a homeostase, potenciais de ação e estabilidade da membrana, entre outras.[Seo, et al] A hipomagnesemia é um dos distúrbios eletrolíticos mais comuns no paciente hospitalizado, especialmente na população criticamente enferma. Estudos estabeleceram que baixos níveis de magnésio aumentam a mortalidade e a morbidade no paciente gravemente enfermo, [Upala, et al] e, portanto, o magnésio é frequentemente reposto com infusão intermitente. Fora de seu papel nas reações enzimáticas, descobriu-se que o magnésio tem efeitos analgésicos há aproximadamente vinte anos. [Albrecht, et al] Parece potencializar a analgesia da morfina, atenuar a tolerância à morfina e suprimir a dor neuropática.[Albrecht, et al] Em um nível mecanicista, acredita-se que esses efeitos sejam secundários ao magnésio, regulando o influxo de cálcio nas células e antagonizando os receptores NMDA no sistema nervoso central.

O magnésio tem sido muito utilizado na prevenção e tratamento da pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Um regime de dosagem típico nesse cenário envolve uma dose de ataque de 4 g de sulfato de magnésio, seguida por uma infusão de magnésio de 1-2 g/h. Quando comparados aos regimes de eclâmpsia, os estudos que investigam o papel do sulfato de magnésio no manejo cirúrgico multimodal da dor usam consistentemente doses mais baixas. Mesmo com essa dosagem, vários estudos demonstraram redução da dor pós-operatória e necessidade de analgésicos.[Albrecht, et al, Sousa, et al, Hwang, et al, Shariat, et al] Em um exemplo, Shariat Moharari e outros usaram um regime de 40 mg/kg de magnésio em bolus seguido de 10 mg/kg/h de infusão em pacientes de cirurgia gastrointestinal perioperatória , sem efeitos adversos.[Shariat, e outros]

O intervalo de referência normal para magnésio sérico foi definido como aproximadamente 0,7-1 mmol/L (1,5-2 mEq/L ou 1,7-2,4 mg/dL).[Williamson, et ai] Tramer et ai. relataram que uma dose em bolus de 3 g de sulfato de magnésio seguida de infusão de 0,5 g/h por 20 horas resultou em um aumento do magnésio sérico basal de aproximadamente 0,6 mmol/L. Apesar dos níveis séricos de magnésio pós-tratamento mais elevados no grupo de tratamento, nenhuma diferença nos resultados de segurança foi observada em comparação com o grupo de controle que recebeu 0,9% de cloreto de sódio.[Tramer,et al] Da mesma forma, Ozcan et al. descobriram que uma dose em bolus de 30 mg/kg de sulfato de magnésio seguida de infusão de 10 mg/kg/h por 48 horas resultou em um aumento do nível sérico de magnésio desde o início em aproximadamente 0,7 mmol/L. O aumento observado no nível sérico de magnésio neste estudo também não se traduziu em nenhuma diferença nos desfechos de segurança entre o grupo de intervenção e o grupo de controle recebendo 0,9% de cloreto de sódio. [Ozcan, [Lu, et al, Jahnen-Dechent, et al]

Apesar do uso bem-sucedido de magnésio no controle da dor perioperatória, ele ainda não foi aplicado em populações de pacientes fora da sala de cirurgia. Dada a necessidade de controle adequado da dor entre pacientes gravemente enfermos com lesões traumáticas, o uso de magnésio para o controle da dor pode ajudar a diminuir a necessidade de opioides e fornecer outro adjuvante não opioide para o controle da dor.

Métodos:

Todos os pacientes traumatizados internados em UTI adulto são triados nas primeiras 24 horas após a admissão. Se eles atenderem aos critérios de admissão no estudo, um consentimento informado será obtido. Os pacientes que atendem à elegibilidade serão randomizados pelo Investigational Drug Service em um bloco cego gerado por computador, proporção de 1:1 para tratamento com sulfato de magnésio (diluído adequadamente em solução salina normal de acordo com os procedimentos padrão) ou placebo (solução salina normal)."

A administração de opioides será registrada de acordo com o protocolo de enfermagem usual no registro eletrônico da mídia. Frequência cardíaca, pressão arterial média (PAM), frequência respiratória e RASS serão registrados pelo menos a cada duas horas por protocolo de unidade.

Uma planilha de estudo será afixada ao lado do leito para coleta consistente de pontuações de dor e CAM. A dor será avaliada por protocolo de unidade usando a escala de classificação numérica, com zero representando nenhuma dor e dez representando a pior dor imaginável.

O EMR será revisado; administração de opioides, pontuações de dor e sinais vitais serão transferidos para uma folha de dados separada por meio do software REDCap (Research Electronic Data Capture).

O desfecho primário será a necessidade total de opioides durante as 24 horas de infusão de magnésio. Realizamos esta análise de poder com base em um estudo de coorte retrospectivo recente realizado em nossa instituição. [Hamrick, et al] Estimamos que a necessidade de OME de 24 horas diminuirá de 70 mg no grupo de controle para 50 mg no grupo de tratamento, com um desvio padrão de 50 mg em cada grupo, levando a um tamanho de efeito de 0,4. Usando o programa estatístico G*Power 3.0.1 com tamanho de efeito de 0,4, alfa de 0,05, poder de 0,8 e proporções de alocação iguais, seria necessário um tamanho de amostra de 78 pacientes por grupo.

Os dados serão avaliados quanto à normalidade avaliando a assimetria e a curtose da distribuição. Dependendo desses resultados, testes t ou testes de Wilcoxon rank-sum para dois grupos serão usados ​​para avaliar o desfecho primário da dose total de opioides. Outros dados, incluindo pontuações de dor, que são coletados repetidamente serão analisados ​​com análise de variância de medidas repetidas bidirecionais, com subsequente comparação de pares para quaisquer achados significativos. A significância estatística será definida em um valor P inferior a 0,05. Usaremos o SAS para realizar a análise estatística.