Ocena śródoperacyjnego testu HPV

Tło:

High Grade Intraepithelial Lesion/Cervical Intraepithelial Neoplasia stopnia 2-3 (HSIL/CIN2-3) to przednowotworowa zmiana szyjki macicy spowodowana przewlekłą infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) wysokiego ryzyka [1]. Szacuje się, że w Hiszpanii co roku diagnozuje się HSIL/CIN2-3 u około 54 000 kobiet, co stanowi znaczne obciążenie ekonomiczne dla krajowego systemu opieki zdrowotnej [2]. Procedura wycięcia elektrochirurgicznego (LEEP) jest standardowym sposobem leczenia HSIL/CIN2-3 [3,4]. W Hiszpanii aktualne wytyczne krajowe zalecają kontrolę po LEEP w wieku 6 i 24 miesięcy [5,6,7]. Test HPV jest czułym wskaźnikiem ryzyka raka szyjki macicy i został włączony, wraz z cytologią, do obserwacji śródnabłonkowej zmiany płaskonabłonkowej szyjki macicy po LEEP [8,9,10].

Niedawno wykazaliśmy, że śródoperacyjny test HPV (IOP-HPV) ma silny związek z nawrotem choroby, a także dobrą skutecznością diagnostyczną wznowy po 12 miesiącach, podobnie jak test wykonany po 6 miesiącach. Zatem test IOP-HPV może być wykonalny i użyteczny do identyfikacji niepowodzeń leczenia wcześniej niż konwencjonalne strategie [11]. Wyniki te są podobne do obserwowanych wcześniej przez innych autorów [12].

Jednak jednym z ograniczeń poprzednich badań była wielkość próby pacjentów, aby osiągnąć większą moc statystyczną i przeprowadzić badanie non-inferiority.

Celem tego badania jest ocena, czy test IOP-HPV ma równoważną przydatność diagnostyczną nawrotu HSIL/CIN2-3 po 24 miesiącach, jak test HPV wykonany 6 miesięcy po LEEP.

Materiał i metody

Jest to wieloośrodkowe prospektywne badanie kohortowe, które obejmie pacjentów, u których zdiagnozowano HSIL/CIN2-3. Badanie to zostanie przeprowadzone w szpitalu Vall d'Hebron w Barcelonie (centrum organizacyjne) i innych ośrodkach krajowych od czerwca 2020 r. do czerwca 2024 r. Wszyscy pacjenci zostaną poddani testowi HPV 3 miesiące przed zabiegiem i będą obserwowani przez okres 24 miesięcy.

Próbki cytologiczne będą interpretowane przez doświadczonego patologa zgodnie z systemem Bethesda [13]. Test HPV zostanie przeprowadzony przy użyciu dostępnego na rynku systemu Hybrid Capture 2 (HC2). Jeśli wynik będzie pozytywny, zostanie wykonany test CLART-HPV2, technika PCR, która pozwoli na wykrycie 35 genotypów HPV.

Kolposkopia zostanie wykonana kolposkopem Olympus 500 po przygotowaniu szyjki macicy 5% kwasem octowym i roztworem Lugola. Wyniki kolposkopii zostaną opisane zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Federacji Patologii i Kolposkopii Szyjki Macicy (IFCPC) [14].

Przed LEEP nieprawidłowy obszar zostanie odgraniczony kwasem octowym i płynem Lugolem jodowanym, przed podaniem 1 ml 2% mepiwakainy na każdy kwadrant szyjki macicy zostanie wykonana kolposkopia.

Cały obszar patologiczny zostanie usunięty wraz ze strefą transformacji (TZ), po czym nastąpi selektywna koagulacja stołu operacyjnego za pomocą diatermicznej kuli koagulacyjnej. Bezpośrednio po LEEP zostanie pobrana próbka szyjki macicy do testu IOP-HPV. Na zakończenie zabiegu zostanie wykonane ECC kiretą Novak.

Próbka szyjki macicy zostanie przetworzona w znormalizowany sposób: po zabarwieniu tuszem powierzchni (lub brzegów) fragmentu uzyskany zostanie blok parafinowy, z którego zostanie zbadanych minimum 12 skrawków z 4 ćwiartek. Margines zostanie uznany za zajęty, jeśli zmiana sięga marginesu lub jest mniejsza niż 1 mm.

Po operacji obserwacja zostanie przeprowadzona zgodnie z zaleceniami National Guidelines5,6,7. Wizyty będą planowane zgodnie ze stanem marginesu próbki LEEP: Jeśli marginesy są ujemne, pacjent zostanie poddany przeglądowi po 6, 12 i 24 miesiącach z cytologią, testem HPV i kolposkopią. W przypadku pozytywnego wyniku zostanie dodana wizyta 4 miesiące po zabiegu, podczas której zostanie pobrana dodatkowa cytologia szyjki macicy.

Pacjenci z nieprawidłową cytologią (LSIL +) lub nieprawidłową kolposkopią zostaną poddani CGB. Gdy TZ nie jest całkowicie widoczny lub nie stwierdza się nieprawidłowości w kolposkopii, zostanie również wykonane ECC z kiretą Novak.

Nawrót wysokiego stopnia będzie brany pod uwagę, gdy CGB potwierdzi HSIL/CIN2-3 lub gdy ECC wykaże HSIL. Kryterium wykonania drugiego leczenia będzie histologiczne potwierdzenie HSIL/CIN2-3 podczas obserwacji.