Evaluación de prueba intraoperatoria de VPH

Antecedentes:

La lesión intraepitelial de alto grado/neoplasia intraepitelial cervical de grado 2-3 (HSIL/CIN2-3) es una lesión cervical premaligna causada por una infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo [1]. Se estima que aproximadamente 54.000 mujeres en España son diagnosticadas anualmente con HSIL/CIN2-3, lo que representa una importante carga económica para el sistema nacional de salud [2]. El procedimiento de escisión electroquirúrgica (LEEP) es el tratamiento estándar de HSIL/CIN2-3 [3,4]. En España, las guías nacionales actuales recomiendan el control después de la LEEP a los 6 y 24 meses [5,6,7]. La prueba de VPH es un marcador sensible de riesgo de cáncer de cuello uterino y se ha incorporado, junto con la citología, en el seguimiento de la lesión intraepitelial cervical escamosa después de una LEEP [8,9,10].

Recientemente demostramos que una prueba de VPH realizada intraoperatoriamente (IOP-HPV) tiene una fuerte asociación con la enfermedad recurrente, así como una buena eficiencia diagnóstica de recurrencia a los 12 meses, similar a la prueba realizada a los 6 meses. Por lo tanto, la prueba IOP-HPV podría ser factible y útil para identificar el fracaso del tratamiento antes que las estrategias convencionales [11]. Estos resultados son similares a los observados previamente por otros autores [12].

Sin embargo, una de las limitaciones de los estudios previos fue el tamaño muestral de los pacientes para lograr un mayor poder estadístico y realizar un estudio de no inferioridad.

El objetivo de este estudio es evaluar si la prueba IOP-HPV tiene una utilidad diagnóstica de recurrencia de HSIL/CIN2-3 a los 24 meses no inferior a la prueba de HPV realizada 6 meses después de la LEEP.

material y métodos

Este es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico que incluirá pacientes diagnosticados con HSIL/CIN2-3. Este estudio se realizará en el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona (centro organizador) y otros centros Nacionales desde junio de 2020 hasta junio de 2024. Todos los pacientes se someterán a una prueba de VPH 3 meses antes del tratamiento y serán seguidos durante un período de 24 meses.

Las muestras de citología serán interpretadas por un patólogo experimentado siguiendo el Sistema Bethesda [13]. La prueba de VPH se realizará utilizando el sistema Hybrid Capture 2 (HC2) disponible en el mercado. Si este es positivo, le seguirá la prueba CLART-HPV2, una técnica de PCR que permitirá la detección de 35 genotipos de VPH.

La colposcopia se realizará con un colposcopio Olympus 500 después de preparar el cuello uterino con ácido acético al 5% y solución de lugol. Los hallazgos de la colposcopia se describirán siguiendo los criterios de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) [14].

Previo a la LEEP se delimitará el área anormal con ácido acético y lugol yodado, se realizará una colposcopia previa a la aplicación de 1 ml de mepivacaína al 2% en cada cuadrante del cérvix.

Se extirpará toda el área patológica junto a la zona de transformación (TZ), seguido de coagulación selectiva del lecho quirúrgico mediante balón de coagulación diatérmica. Inmediatamente después de la LEEP, se tomará una muestra de cuello uterino para la prueba IOP-HPV. Al final del procedimiento se realizará una ECC utilizando una cureta Novak.

La muestra cervical se procesará de forma estandarizada: después de teñir con tinta las superficies (o los márgenes) de la pieza, se obtendrá un bloque de parafina del que se examinarán un mínimo de 12 secciones, de los 4 cuadrantes. Se considerará afectado un margen si la lesión alcanza el margen o está dentro de 1 mm.

Después de la cirugía, el seguimiento se realizará de acuerdo con las Recomendaciones de las Guías Nacionales5,6,7. Las visitas se programarán según el estado de los márgenes de la pieza LEEP: Si los márgenes son negativos, se revisará a la paciente a los 6, 12 y 24 meses con citología, prueba de VPH y colposcopia. Si son positivas, se agregará una visita 4 meses después del procedimiento donde se tomará una citología cervical adicional.

Los pacientes con citología anormal (LSIL+) o colposcopia anormal se someterán a un CGB. Cuando la TZ no sea completamente visible o no se identifiquen anomalías colposcópicas, también se realizará un CEC con cureta Novak.

Se considerará recidiva de alto grado tanto cuando el CGB confirme HSIL/CIN2-3 como cuando el ECC muestre HSIL. El criterio para realizar un segundo tratamiento será la confirmación histológica de HSIL/CIN2-3 durante el seguimiento.