Intraoperační hodnocení HPV testování

Pozadí:

Intraepiteliální léze vysokého stupně/cervikální intraepiteliální neoplazie stupně 2-3 (HSIL/CIN2-3) je premaligní cervikální léze způsobená přetrvávající vysoce rizikovou infekcí lidským papilomavirem (HPV) [1]. Odhaduje se, že přibližně 54 000 žen ve Španělsku je ročně diagnostikováno s HSIL/CIN2-3, což představuje významnou ekonomickou zátěž pro národní zdravotní systém [2]. Elektrochirurgická excizní procedura (LEEP) je standardní léčbou HSIL/CIN2-3 [3,4]. Ve Španělsku současné národní směrnice doporučují kontrolu po LEEP v 6. a 24. měsíci [5,6,7]. HPV test je citlivým markerem rizika rakoviny děložního čípku a byl spolu s cytologií začleněn do sledování skvamózních cervikálních intraepiteliálních lézí po LEEP [8,9,10].

Nedávno jsme ukázali, že HPV test prováděný intraoperačně (IOP-HPV) má silnou souvislost s recidivujícím onemocněním a také dobrou diagnostickou účinnost recidivy po 12 měsících, podobně jako test prováděný po 6 měsících. IOP-HPV test by tedy mohl být proveditelný a užitečný k identifikaci selhání léčby dříve než konvenční strategie [11]. Tyto výsledky jsou podobné těm, které dříve pozorovali jiní autoři [12].

Jedním z omezení předchozích studií však byla velikost vzorku pacientů pro dosažení větší statistické síly a provedení studie non-inferiority.

Cílem této studie je zhodnotit, zda má IOP-HPV test non-inferiorní diagnostickou užitečnost recidivy HSIL/CIN2-3 po 24 měsících oproti HPV testu provedenému 6 měsíců po LEEP.

materiály a metody

Jedná se o multicentrickou prospektivní kohortovou studii, která bude zahrnovat pacienty s diagnózou HSIL/CIN2-3. Tato studie bude provedena v nemocnici Vall d'Hebron v Barceloně (organizační centrum) a dalších národních centrech od června 2020 do června 2024. Všichni pacienti podstoupí HPV test 3 měsíce před léčbou a budou sledováni po dobu 24 měsíců.

Cytologické vzorky budou interpretovány zkušeným patologem podle systému Bethesda [13]. HPV test bude proveden pomocí komerčně dostupného systému Hybrid Capture 2 (HC2). Pokud bude pozitivní, bude následovat test CLART-HPV2, technika PCR, která umožní detekci 35 genotypů HPV.

Kolposkopie bude provedena pomocí kolposkopu Olympus 500 po přípravě děložního čípku 5% roztokem kyseliny octové a lugolu. Nálezy kolposkopie budou popsány podle kritérií Mezinárodní federace pro cervikální patologii a kolposkopii (IFCPC) [14].

Před LEEP bude abnormální oblast ohraničena kyselinou octovou a jodovaným lugolem, před aplikací 1 ml 2% mepivakainu do každého kvadrantu děložního čípku bude provedena kolposkopie.

Bude odstraněna celá patologická oblast vedle transformační zóny (TZ) a následně selektivní koagulace operačního lůžka diatermickou koagulační koulí. Bezprostředně po LEEP bude odebrán vzorek z děložního hrdla pro IOP-HPV test. Na konci procedury bude provedeno ECC pomocí Novakovy kyrety.

Cervikální vzorek bude zpracován standardizovaným způsobem: po obarvení povrchů (nebo okrajů) kusu inkoustem bude získán parafínový blok, ze kterého bude vyšetřeno minimálně 12 řezů ze 4 kvadrantů. Okraj bude považován za postižený, pokud léze dosáhne okraje nebo je do 1 mm.

Po operaci bude sledování prováděno podle doporučení National Guidelines5,6,7. Návštěvy budou naplánovány podle stavu okrajů vzorku LEEP: Pokud jsou okraje negativní, pacient bude po 6, 12 a 24 měsících zkontrolován pomocí cytologie, HPV testu a kolposkopie. Pokud budou pozitivní, přidá se návštěva za 4 měsíce po výkonu, kde bude provedena další cervikální cytologie.

Pacienti s abnormální cytologií (LSIL+) nebo abnormální kolposkopií podstoupí CGB. Když TZ není zcela viditelná nebo nejsou identifikovány žádné kolposkopické abnormality, provede se také ECC s Novakovou kyretou.

Recidiva vysokého stupně bude zvažována buď tehdy, když CGB potvrdí HSIL/CIN2-3, nebo když ECC ukáže HSIL. Kritériem pro provedení druhého ošetření bude histologické potvrzení HSIL/CIN2-3 během sledování.