Badanie kliniczne dotyczące pacjentów poddawanych rekonstrukcji więzadła rzepki przyśrodkowej kości udowej

Zaburzenia rzepkowo-udowe stanowią około 20% wszystkich patologii stawu kolanowego i często są źródłem wątpliwości diagnostycznych i terapeutycznych dla chirurga ortopedy. W rzeczywistości geneza tego typu zaburzeń jest wieloczynnikowa i mogą one występować w postaci bardzo różnorodnych obrazów klinicznych o różnej penetracji u każdego pacjenta.

Zgodnie z klasyfikacją Dejour i wsp. niestabilność rzepki można podzielić na traumatyczną i atraumatyczną (nawracającą lub nawykową). Ci drudzy mogą prezentować różnorodne anomalie anatomiczne predysponujące do zwichnięcia: hipoplazja rzepki, wygięcie kolana, stany nadmiękkości więzadeł, hipoplazja kłykcia zewnętrznego kości udowej, dysplazja bloczkowa, wysoka rzepka, wady skrętne kończyny dolnej.

Częstość występowania zwichnięć rzepki szacuje się na 5,8 przypadków na 100 000 osób, przy czym wartości te stają się pięciokrotnie wyższe u pacjentów w wieku od 10 do 17 lat. Leczenie zachowawcze jest preferowane w pierwszym przypadku ostrego zwichnięcia, jednak nawrót tego epizodu występuje u tych osób w odsetku 15-44%.

Opisano wiele interwencji chirurgicznych mających na celu skorygowanie różnych czynników predysponujących do niestabilności rzepkowo-udowej, z różnym odsetkiem powodzeń (72% w przypadku techniki Hausera i 93% w przypadku techniki Roux-Goldthwait, 73% w przypadku Fieldinga i in. i 78% w przypadku Trillat. po długiej obserwacji.

Z drugiej strony Crosby i Insall, Arnbjornsson i in. oraz Marcacci i in. wykazali podobne wyniki kliniczne w długoterminowych kontrolowanych badaniach, ale wzrost zmian zwyrodnieniowych u pacjentów operowanych w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo. Można to tłumaczyć tym, że często pojedynczy zabieg nie wystarcza do rozwiązania tak złożonej patologii lub tym, że dotychczas stosowane operacje nadmiernie zwiększają naciski na chrząstkę rzepkowo-udową z następczym zwyrodnieniem stawów.

Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL) jest jednym z głównych stabilizatorów rzepki w jej ruchu na kości udowej; liczne badania wykazały ostatnio, że to więzadło jest uszkodzone prawie we wszystkich przypadkach, uznając w ten sposób rolę struktury, która najbardziej ogranicza rzepkę w jej bocznym przemieszczeniu do MPFL (biomechanicznie mówiąc około 50 - 60% siły). W następstwie tych badań ostatnio zaproponowano rekonstrukcję MPFL jako planowego leczenia nawracającego zwichnięcia rzepki. Obecnie zaproponowano niezliczone techniki chirurgiczne wykorzystujące różne rodzaje przeszczepów: ścięgna autologiczne (pierwsze w 1990 roku od Suganuma i wsp.), ścięgna dawcy (przeszczepy allogeniczne) oraz więzadła syntetyczne.

Nasz zespół niedawno opracował minimalnie inwazyjną technikę rekonstrukcji MPFL przy użyciu alloprzeszczepu ścięgna powięzi szerokiej. Uzasadnieniem tej techniki jest stabilizacja rzepki i ograniczenie średnio-długoterminowej degeneracji stawu rzepkowo-udowego poprzez przywrócenie MPFL w możliwie najbardziej anatomiczny sposób, nie przy użyciu przeszczepu rurowego, ale rozcięgna o właściwościach biomechanicznych podobnych do natywnego MPFL. Rekonstrukcję MPFL można stosować samodzielnie lub w połączeniu z wyrównaniem układu prostowników poprzez transpozycję przedniej guzowatości kości piszczelowej, co pozwala skorygować większość nawracających niestabilności rzepkowo-udowych. Tylko w bardzo poważnych, szczególnych przypadkach konieczne jest wykonanie dodatkowych zabiegów, które są bardziej inwazyjne i mają bardziej niepewny wynik kliniczny (takich jak trokleoplastyka).

Celem niniejszego badania będzie ocena klinicznej funkcji stawu rzepkowo-udowego (pierwszorzędowy punkt końcowy) i radiologicznej zwyrodnienia stawu rzepkowo-udowego (drugorzędowy punkt końcowy) po rekonstrukcji MPFL alloprzeszczepem powięzi szerokiej przy minimalnym okresie obserwacji wynoszącym 2, 5 i 10 lat w grupie 25 pacjentów.

Próbkę reprezentuje 25 pacjentów poddanych rekonstrukcji MPFL minimalnie inwazyjną techniką z użyciem ścięgna powięziowego (allograft) po stronie dawcy, wykonanej w Instytucie Ortopedii Rizzoli w latach 2011-2015 przez zespół prof. Marcacciego.

Wszelkie zabiegi towarzyszące: leczenie towarzyszących zmian łąkotki (meniscektomia), rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL), wyrównanie układu prostowników poprzez transpozycję guzowatości przedniej kości piszczelowej (interwencja Elmsile-Trillat).

Wizyta kontrolna zostanie przeprowadzona po 2, 5 i 10 latach przeciętnej obserwacji. Testy „nieparametryczny Wilcoxona” i „test t-Studenta w parach” zostaną wykorzystane do określenia zmian między różnymi odstępami czasu obserwacji w pomiarach wyników odpowiednio dla zmiennych nieparametrycznych (poziom aktywności Tegnera) i dla parametrów parametrycznych (test SF-12, test bólu VAS, test KOOS, test Kujala, kąty „tilt” i „sulcus”, raport „Insall-Salvati”).

Zmiany między różnymi okresami obserwacji w obiektywnym wyniku IKDC iw wyniku Iwano zostaną ocenione za pomocą „testu chi-kwadrat Pearsona”.

Wszystkie „wartości p” będą dwustronne; poziom istotności zostanie określony na poziomie p ≤ 0,05.