Progestagenowy protokół podwójnej stymulacji w porównaniu z protokołem elastycznego antagonisty GnRH u osób słabo reagujących

Badanie zostanie przeprowadzone na 90 niepłodnych kobietach wskazanych do ICSI z kryteriami słabej odpowiedzi jajników określonymi kryteriami bolońskimi. Wszystkie uczestniczki zostaną poinformowane o charakterze badania i od każdej z nich zostanie podjęta świadoma zgoda.

Pacjenci z grupy 1:45 otrzymają protokół podwójnej stymulacji progestagenowej.

Grupa 2: 45 pacjentek otrzyma elastycznego antagonistę GnRh. Stymulacja jajników pod kontrolą pęcherzyków zostanie przeprowadzona w 2 cyklach.

Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich uczestników, którzy wyrażą zgodę na udział w protokole badawczym.

Doprowadzić się do czegoś:

1. Kompletny wywiad i pełna ocena różnych czynników niepłodności.

2. Badania hormonalne

   • FSH, LH, E2, prolaktyna
   • AMH, TSH
3. Podstawowe USG przezpochwowe

Procedury kliniczne i embriologiczne:

Grupa 1:

I. Faza folikularna protokołu podwójnej stymulacji

1. priming fazy lutealnej za pomocą złożonych tabletek antykoncepcyjnych od 21 dnia poprzedniego cyklu przez 1 tydzień (0,03 mg etynyloestradiolu, gestoden 0,075 mg, Gynera tab, Bayer Pharma AG., Berlin, Niemcy).
2. Kontrolowana hiperstymulacja jajników 225-375 IU gonadotropin zostanie rozpoczęta 2-3 dnia miesiączki po USG pochwy potwierdzającym brak torbieli jajnika.
3. Dydrogesteron (Duphaston, firma Abbott, Illinois, Stany Zjednoczone) w dawce 20 mg/dzień rozpocznie się od pierwszego dnia indukcji owulacji.

4. Reakcja pacjenta będzie monitorowana przez:

   1. Przezpochwowe skanowanie pęcherzyków i dawka gonadotropin zostaną zmodyfikowane zgodnie z odpowiedzią.
   2. Estradiol w surowicy.
   3. Progesteron i LH w surowicy w dniu wyzwalania.
5. Pobudzenie agonistą GnRh (Decapeptyl, Ferring, SAINT-PREX Szwajcaria) w dawce 2 ampułek po 0,2 mg zostanie podane, gdy średnica pęcherzyka wiodącego >18 mm.
6. Pobranie oocytów nastąpi 36 godzin po podaniu GnRh, z zachowaniem środków ostrożności, aby pozostawić pęcherzyki o średnicy 11 mm lub mniejszej.
7. Po pobraniu komórki jajowe zostaną obnażone. Obnażone oocyty są następnie oceniane pod kątem statusu jądrowego. Dojrzałe oocyty zostaną użyte do ICSI.

II. Faza lutealna protokołu podwójnej stymulacji

Kontrolowana hiperstymulacja jajników za pomocą 225-375 IU gonadotropin zostanie rozpoczęta następnego dnia po poprzednim pobraniu oocytu jednocześnie z Dydrogesteronem (Duphaston, firma Abbott, Illinois, Stany Zjednoczone) w dawce 20 mg/dzień.

Reszta będzie jak faza folikularna.

III. Zapłodnienie i jakość zarodka:

Kontrola zapłodnienia, która zostanie przeprowadzona 16 do 20 godzin po ICSI. Otrzymane zarodki zostaną ocenione i poddane witryfikacji w celu późniejszego przeniesienia.

IV. Transfer embrionów

- Począwszy od dnia 3 następnego cyklu miesiączkowego, pacjentki będą codziennie otrzymywać doustnie walerianian estradiolu (Cyclo-Progynova (białe tabletki); Bayer, Niemcy). Od dnia 10 wzrost endometrium będzie monitorowany za pomocą USG przezpochwowego. Gdy grubość endometrium ≥ 7 mm. Zostanie rozpoczęte podawanie progesteronu (w postaci czopków dopochwowych 800 mg/dobę i ampułki 100 mg domięśniowo co drugi dzień), a transfer zarodków zostanie zaplanowany na dzień 3, 4 lub 5 z maksymalną liczbą 3 zarodków klasy A, czy to rozszczepionych, czy blastocysty etap.

V. Wspomaganie lutealne - Podawanie progesteronu (w postaci czopków dopochwowych 800 mg/dobę i ampułki 100 mg domięśniowo co drugi dzień) będzie kontynuowane do czasu wykonania testu ciążowego 18 dni po transferze zarodka. Przypadki ciężarne będą kontynuować wspomaganie lutealne do 12 tygodnia ciąży.

Grupa 2:

VI. Protokół elastycznego antagonisty GnRH kontrolowana stymulacja jajników Ta kontrolowana stymulacja jajników zostanie przeprowadzona dwukrotnie w dwóch różnych cyklach

W każdym cyklu:

1. priming fazy lutealnej za pomocą złożonych tabletek antykoncepcyjnych od 21 dnia poprzedniego cyklu przez jeden tydzień (0,03 mg etynyloestradiolu, gestoden 0,075 mg, Gynera tab, Bayer Pharma AG., Berlin, Niemcy).
2. Zastosowana zostanie kontrolowana nadmierna stymulacja jajników przy użyciu protokołu antagonisty. Stymulację 225-375 IU gonadotropin rozpocznie się 2-3 dnia miesiączki po USG pochwy potwierdzającym brak torbieli jajnika.
3. Antagonista GnRH (Cetrotide, Merck Serono, Darmstadt, Niemcy) będzie podawany codziennie, gdy największa komórka jajowa osiągnie rozmiar 14 mm.

4. Reakcja pacjenta będzie monitorowana przez:

   1. Przezpochwowe skanowanie pęcherzyków i dawka gonadotropin zostaną zmodyfikowane zgodnie z odpowiedzią.
   2. Estradiol w surowicy.
   3. Progesteron w surowicy w dniu wyzwalania.
5. Pobudzenie agonistą GnRh (Decapeptyl, Ferring, Saint-Prex Szwajcaria) w dawce 2 ampułek 0,2 mg zostanie podane, gdy średnica pęcherzyka wiodącego >18 mm. Natomiast w drugim cyklu wyzwalanie HCG (Choriomon, IBSA, Lugano, Szwajcaria) w dawce 10 000 IU zostanie podane, gdy średnica pęcherzyka wiodącego >18 mm.
6. Pobranie oocytów nastąpi 36 godzin po podaniu GnRh.
7. Po pobraniu komórki jajowe zostaną obnażone. Obnażone oocyty są następnie oceniane pod kątem statusu jądrowego. Dojrzałe oocyty zostaną użyte do ICSI.

VII. Zapłodnienie i jakość zarodka:

Kontrola zapłodnienia, która zostanie przeprowadzona 16 do 20 godzin po ICSI. Powstałe zarodki zostaną ocenione.

Zarodki z pierwszego cyklu zostaną poddane witryfikacji, podczas gdy zarodki z drugiego cyklu zostaną świeżo przeniesione, chyba że istnieje nadmiar do witryfikacji do kolejnych prób transferu.

VIII. Transfer embrionów

- Podawanie progesteronu (w postaci czopków dopochwowych 800 mg/dobę na dobę i ampułki 100 mg domięśniowo co drugi dzień) rozpocznie się w dniu pobrania komórki jajowej w drugim cyklu. Transfer zarodków zostanie zaplanowany na dzień 3, 4 lub 5 z maksymalną liczbą 3 zarodków klasy A, w stadium rozszczepienia lub blastocysty, które będą mieszanką rozmrożonych zarodków z pierwszego cyklu i świeżych zarodków z drugiego cyklu.

IX. Wsparcie lutealne Podawanie progesteronu (w postaci czopków dopochwowych 800 mg/dobę i ampułki 100 mg domięśniowo co drugi dzień) będzie kontynuowane do czasu wykonania testu ciążowego 18 dni po transferze zarodka. Przypadki ciężarne będą kontynuować wspomaganie lutealne do 12 tygodnia ciąży.