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Protocolo de Estimulação Dupla Preparada com Progestina Versus Protocolo Antagonista de GnRH Flexível em Pacientes com Resposta Fraca

26 de janeiro de 2022 atualizado por: Aly Hussein, El Shatby University Hospital for Obstetrics and Gynecology

A prevalência mundial de infertilidade primária e secundária é estimada em aproximadamente 2% e 10,5%, respectivamente, entre mulheres com idade entre 20 e 44 anos e tentando engravidar. Os respondedores ovarianos fracos (PORs) envolvem 9-24% dos pacientes submetidos à fertilização in vitro (FIV). a adaptação adequada do protocolo de estimulação ovariana para maximizar o número de oócitos coletados representa uma etapa crucial para que eles possam conceber.

Evidências recentes indicam que no mesmo ciclo menstrual ocorrem múltiplas ondas de recrutamento folicular. Isso coincide com a teoria de que a foliculogênese ocorre de forma ondulatória. Assim, dentro de um único ciclo menstrual, teoricamente pode haver múltiplas oportunidades para um clínico coletar oócitos, em oposição à coorte única convencional de folículos antrais durante a fase folicular.

Utilizando esse conceito, os médicos têm tentado recuperar oócitos de respondedores insatisfatórios usando os protocolos de estimulação da fase folicular (FPS) e da fase lútea (LPS) para aumentar o número de oócitos coletados em um período de tempo mais curto. Ao aumentar o número de oócitos coletados coletados, pode-se garantir uma melhor clínica, pois há uma clara relação entre o número de oócitos coletados e as taxas de nascidos vivos em todas as faixas etárias femininas.

qual protocolo é o mais eficaz permanece controverso e a eficácia do PPOS em POR em comparação com os protocolos convencionais não é clara.

Visão geral do estudo

Status

Concluído

Condições

Intervenção / Tratamento

Descrição detalhada

O estudo será conduzido em 90 mulheres inférteis indicadas para ICSI com critérios de má resposta ovariana definidos pelos critérios de Bolonha. Todas as participantes serão informadas sobre a natureza do estudo e o consentimento informado será obtido de todas elas.

As pacientes do grupo 1:45 receberão o protocolo de dupla estimulação com progestina.

Grupo 2: 45 pacientes receberão o antagonista de GnRh flexível, as estimulações ovarianas foliculares controladas serão feitas em 2 ciclos.

Os consentimentos informados por escrito serão obtidos de todos os participantes que aceitarem participar do protocolo de pesquisa.

Trabalhar:

  1. Anamnese completa e avaliação completa de diferentes fatores de infertilidade.

  2. Investigações hormonais

    • FSH, LH, E2, Prolactina
    • AMH, TSH
  3. ultrassom transvaginal basal

Procedimentos clínicos e embriológicos:

Grupo 1:

I. A fase folicular do protocolo de dupla estimulação

  1. iniciação da fase lútea usando pílulas anticoncepcionais combinadas a partir do dia 21 do ciclo anterior por uma semana (0,03 mg de etinilestradiol, gestodeno 0,075 mg, Gynera tab, Bayer Pharma AG., Berlim, Alemanha).
  2. A hiperestimulação ovariana controlada com 225-375 UI de gonadotrofinas será iniciada no dia 2-3 da menstruação após ultrassom vaginal confirmando a ausência de cistos ovarianos.
  3. Didrogesterona (Duphaston, empresa Abbott, Illinois, Estados Unidos) na dose de 20 mg/dia será iniciada a partir do primeiro dia da indução da ovulação.

  4. A resposta do paciente será monitorada por:

    1. A varredura folicular transvaginal e a dose das gonadotrofinas serão modificadas de acordo com a resposta.
    2. Estradiol sérico.
    3. Progesterona e LH séricos no dia do desencadeamento.
  5. O desencadeamento do agonista de GnRh (Decapeptyl, Ferring, SAINT-PREX Suíça) em uma dose de 2 ampolas de 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro.
  6. A captação dos ovócitos será feita 36 horas após a administração do GnRh com o cuidado de deixar os folículos com 11 mm ou menos.
  7. Após a coleta, os ovócitos serão desnudados. Os oócitos desnudados são então avaliados quanto ao estado nuclear. Oócitos maduros serão utilizados para ICSI.

II. A fase lútea do protocolo de dupla estimulação

A hiperestimulação ovariana controlada com 225-375 UI de gonadotrofinas será iniciada no dia seguinte à coleta anterior de ovócitos simultaneamente com Didrogesterona (Duphaston, Abbott company, Illinois, Estados Unidos) na dose de 20 mg/dia.

O resto será como a fase folicular.

III. Fertilização e qualidade do embrião:

A verificação de fertilização, que será realizada 16 a 20 horas após o ICSI. Os embriões resultantes serão pontuados e vitrificados para posterior transferência.

4. transferência de embriões

- A partir do dia 3 do próximo ciclo menstrual, as pacientes receberão valerato de estradiol oral (Cyclo-Progynova (comprimidos brancos); Bayer, Alemanha) diariamente. A partir do dia 10, o crescimento do endométrio será monitorado por ultrassom transvaginal. Quando a espessura endometrial ≥ 7 mm. A administração de progesterona (supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será iniciada e a transferência de embriões será agendada no dia 3, 4 ou 5 com número máximo de 3 embriões classe A, sejam de clivagem ou blastocisto palco.

V. Suporte lúteo - A administração de progesterona (supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será continuada até o teste de gravidez 18 dias após a transferência do embrião. Os casos grávidos continuarão o suporte lúteo até as 12 semanas de gestação.

Grupo 2:

VI. O protocolo flexível do antagonista de GnRH estimulação ovariana controlada Esta estimulação ovariana controlada será feita duas vezes em dois ciclos diferentes

Em cada ciclo:

  1. iniciação da fase lútea usando pílulas anticoncepcionais combinadas a partir do dia 21 do ciclo anterior por uma semana (0,03 mg de etinilestradiol, gestodeno 0,075 mg, Gynera tab, Bayer Pharma AG., Berlim, Alemanha).
  2. Será utilizada hiperestimulação ovariana controlada utilizando protocolo antagonista. A estimulação com 225-375 UI de gonadotrofinas será iniciada no dia 2-3 da menstruação após ultrassom vaginal confirmando a ausência de cistos ovarianos.
  3. O antagonista de GnRH (Cetrotide, Merck Serono, Darmstadt, Alemanha) será administrado diariamente quando o maior oócito atingir o tamanho de 14 mm.

  4. A resposta do paciente será monitorada por:

    1. A varredura folicular transvaginal e a dose das gonadotrofinas serão modificadas de acordo com a resposta.
    2. Estradiol sérico.
    3. Progesterona sérica no dia do desencadeamento.
  5. O desencadeamento do agonista de GnRh (Decapeptyl, Ferring, Saint-Prex Suíça) na dose de 2 ampolas de 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro. Enquanto no segundo ciclo, o desencadeamento de HCG (Choriomon, IBSA, Lugano, Suíça) em uma dose de 10.000 UI será administrado quando o folículo principal > 18 mm de diâmetro.
  6. A coleta de oócitos será feita 36 horas após a administração de GnRh.
  7. Após a coleta, os ovócitos serão desnudados. Os oócitos desnudados são então avaliados quanto ao estado nuclear. Oócitos maduros serão utilizados para ICSI.

VII. Fertilização e qualidade do embrião:

A verificação de fertilização, que será realizada 16 a 20 horas após o ICSI. Os embriões resultantes serão pontuados.

Os embriões do primeiro ciclo serão vitrificados enquanto os embriões do segundo ciclo serão transferidos a fresco, a menos que haja excesso para vitrificação para tentativas subsequentes de transferência.

VIII. transferência de embriões

- A administração de progesterona (na forma de supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será iniciada no dia da coleta do oócito do segundo ciclo. A transferência de embriões será agendada no dia 3, 4 ou 5 com número máximo de 3 embriões classe A, sejam de clivagem ou estágio de blastocisto, que serão uma mistura dos embriões descongelados do primeiro ciclo e embriões frescos do segundo ciclo.

IX. Suporte lúteo A administração de progesterona (supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será continuada até o teste de gravidez 18 dias após a transferência do embrião. Os casos grávidos continuarão o suporte lúteo até as 12 semanas de gestação.

Tipo de estudo

Intervencional

Inscrição (Real)

90

Estágio

  • Fase 3

Contactos e Locais

Esta seção fornece os detalhes de contato para aqueles que conduzem o estudo e informações sobre onde este estudo está sendo realizado.

Locais de estudo

  • Egito
      • Alexandria, Egito
        • Elshatby University Maternity Hospital

Critérios de participação

Os pesquisadores procuram pessoas que se encaixem em uma determinada descrição, chamada de critérios de elegibilidade. Alguns exemplos desses critérios são a condição geral de saúde de uma pessoa ou tratamentos anteriores.

Critérios de elegibilidade

Idades elegíveis para estudo

20 anos a 45 anos (Adulto)

Aceita Voluntários Saudáveis

Não

Gêneros Elegíveis para o Estudo

Fêmea

Descrição

Critério de inclusão:

pacientes com baixa resposta ovariana definidas pelos critérios de Bolonha

Critério de exclusão:

  1. Infertilidade por fator masculino por azoospermia.
  2. Pacientes com patologia uterina não corrigida.
  3. Pacientes com diagnóstico de endometriose grave.
  4. Pacientes com IMC acima de 35.

Plano de estudo

Esta seção fornece detalhes do plano de estudo, incluindo como o estudo é projetado e o que o estudo está medindo.

Como o estudo é projetado?

Detalhes do projeto

  • Finalidade Principal: Tratamento
  • Alocação: Randomizado
  • Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
  • Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)

Armas e Intervenções

Grupo de Participantes / Braço
Intervenção / Tratamento
Comparador Ativo: o grupo de estimulação dupla preparado com progesterona
iniciação da fase lútea usando pílulas anticoncepcionais combinadas a partir do dia 21 do ciclo anterior por uma semana pela guia Gynera. A hiperestimulação ovariana controlada com 225-375 UI de gonadotrofinas será iniciada no dia 2-3 da menstruação após ultrassom vaginal confirmando a ausência de cistos ovarianos. Duphaston a 20 mg/dia será iniciado a partir do primeiro dia da indução da ovulação. Decapeptyl na dose de 2 ampolas de 0,2 mg será administrado ao conduzir folículo >18 mm de diâmetro para desencadeamento. Em seguida, hiperestimulação ovariana controlada o no dia seguinte à coleta anterior de ovócitos simultaneamente com Duphaston. A partir do dia 3 do próximo ciclo menstrual, as pacientes receberão valerato de estradiol oral (Cyclo-Progynova (comprimidos brancos) diariamente). Um embrião seja de clivagem ou estágio de blastocisto.
Medicamento: Duphaston
será usado para supressão hipofisária no primeiro braço: 20 mg/dia será iniciado a partir do primeiro dia da indução da ovulação na fase folicular e na fase lútea será iniciado no dia seguinte após a coleta de ovócitos a 20 mg/dia.
Medicamento: Gonadotrofina
será usado para hiperestimulação ovariana controlada em ambos os braços
Outros nomes:
  • Fostimon
  • Menopure
  • Menogon
  • Gonapura
Medicamento: Decapeptyl
será usado para desencadear a ovulação. no primeiro braço: em uma dose de 2 ampolas de 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro. no segundo braço: em uma dose de 2 ampolas, 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro apenas no primeiro ciclo.
Medicamento: Anticoncepcional Oral Combinado
iniciação da fase lútea a partir do dia 21 do ciclo antes da estimulação ovariana controlada por uma semana.
Outros nomes:
  • Gynera
Medicamento: Cyclo-Progynova
A partir do dia 3 do ciclo pretendido para a transferência de embriões descongelados, os pacientes receberão os comprimidos brancos de Cyclo-Progynova diariamente. A partir do dia 10, o crescimento do endométrio será monitorado por ultrassom transvaginal.
Medicamento: progesterona
no ciclo pretendido de transferência de embriões quando a espessura endometrial ≥ 7 mm. A administração de progesterona (na forma de supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será continuada até o teste de gravidez 18 dias após a transferência do embrião e, em casos de gravidez, continuará até as 12 semanas de gestação.
Outros nomes:
  • prontogest
Comparador Ativo: o antagonista GnRh flexível
Esta etapa será realizada duas vezes em dois ciclos diferentes Em cada ciclo: preparação da fase lútea usando pílulas anticoncepcionais combinadas a partir do dia 21 do ciclo anterior por uma semana pela guia Gynera. Será utilizada hiperestimulação ovariana controlada utilizando protocolo antagonista. A estimulação com 225-375 UI de gonadotrofinas será iniciada no dia 2-3 da menstruação após ultrassom vaginal confirmando a ausência de cistos ovarianos. A ampola de Cetrotide será administrada diariamente quando o maior ovócito atingir o tamanho de 14 mm. Ampolas de Decapeptyl 0,2 mg serão administradas quando o folículo principal for > 18 mm de diâmetro. Enquanto no segundo ciclo, o desencadeamento de HCG (Choriomon) em uma dose de 10.000 UI será administrado quando o folículo principal > 18 mm de diâmetro. A transferência de embriões será agendada no dia 3, 4 ou 5 com número máximo de 3 embriões classe A, sejam de clivagem ou estágio de blastocisto, que serão uma mistura dos embriões descongelados do primeiro ciclo e embriões frescos do segundo ciclo.
Medicamento: Gonadotrofina
será usado para hiperestimulação ovariana controlada em ambos os braços
Outros nomes:
  • Fostimon
  • Menopure
  • Menogon
  • Gonapura
Medicamento: Decapeptyl
será usado para desencadear a ovulação. no primeiro braço: em uma dose de 2 ampolas de 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro. no segundo braço: em uma dose de 2 ampolas, 0,2 mg será administrado quando o folículo principal for >18 mm de diâmetro apenas no primeiro ciclo.
Medicamento: Anticoncepcional Oral Combinado
iniciação da fase lútea a partir do dia 21 do ciclo antes da estimulação ovariana controlada por uma semana.
Outros nomes:
  • Gynera
Medicamento: Cyclo-Progynova
A partir do dia 3 do ciclo pretendido para a transferência de embriões descongelados, os pacientes receberão os comprimidos brancos de Cyclo-Progynova diariamente. A partir do dia 10, o crescimento do endométrio será monitorado por ultrassom transvaginal.
Medicamento: progesterona
no ciclo pretendido de transferência de embriões quando a espessura endometrial ≥ 7 mm. A administração de progesterona (na forma de supositórios vaginais de 800 mg/dia por dia e ampola de 100 mg IM em dias alternados) será continuada até o teste de gravidez 18 dias após a transferência do embrião e, em casos de gravidez, continuará até as 12 semanas de gestação.
Outros nomes:
  • prontogest
Medicamento: Produto Injetável Cetrotide
será usado no segundo braço para supressão hipofisária no segundo grupo diariamente quando o maior ovócito atingir o tamanho de 14 mm até o desencadeamento da ovulação
Medicamento: Gonadotrofina Coriônica
será usado no segundo ciclo do segundo braço para o desencadeamento da ovulação na dose de 10.000 UI quando o folículo principal >18 mm de diâmetro.
Outros nomes:
  • choriomon

O que o estudo está medindo?

Medidas de resultados primários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
o Número de Oócitos M2 Recuperados
Prazo: 1-2 horas após a coleta do oócito
é o número de oócitos M2 recuperados que estavam sendo avaliados após a desnudação
1-2 horas após a coleta do oócito
a Taxa de Fertilização
Prazo: 16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos com os espermatozoides
transformação percentual de oócitos microinjetados em dois pró-núcleos. é feito 16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos pelos espermatozóides
16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos com os espermatozoides
o número de embriões resultante
Prazo: o número de embriões contados dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização
é o número de embriões resultantes contados no dia 3 ou 4 ou 5 após a fertilização
o número de embriões contados dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização
a taxa de implantação
Prazo: na 6ª semana de gravidez
é calculado como o número de sacos gestacionais intrauterinos observados por ultrassonografia transvaginal dividido pelo número de embriões transferidos na 6ª semana de gravidez e depois multiplicado por 100
na 6ª semana de gravidez
a Taxa de Gravidez Clínica.
Prazo: na 6ª semana de gravidez
porcentagem de casos em que a observação de um saco gestacional com batimentos cardíacos fetais por ultrassom transvaginal com 6 semanas de gravidez
na 6ª semana de gravidez

Medidas de resultados secundários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
a diferença na taxa de gravidez em curso em ambos os protocolos.
Prazo: Na 20ª semana de gestação
Avaliar a diferença na taxa de gravidez em andamento quando a gravidez completou ≥20 semanas de gestação
Na 20ª semana de gestação
a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação ao total de dias de hiperestimulação ovariana controlada
Prazo: Desde o primeiro dia de estimulação ovariana até o último dia de estimulação ovariana em cada fase, a folicular e a lútea, de estimulação
o número total de dias da hiperestimulação ovariana controlada nas fases folicular e lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno é estudado de modo a avaliar a diferença entre as duas fases, a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno
Desde o primeiro dia de estimulação ovariana até o último dia de estimulação ovariana em cada fase, a folicular e a lútea, de estimulação
a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação à dosagem total de gonadotrofinas usadas na hiperestimulação ovariana controlada
Prazo: Desde o primeiro dia de estimulação ovariana até o último dia de estimulação ovariana em cada fase, a folicular e a lútea, de estimulação
Avaliar a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação à dosagem total de gonadotrofinas utilizada na hiperestimulação ovariana controlada quanto à diferença entre as duas fases
Desde o primeiro dia de estimulação ovariana até o último dia de estimulação ovariana em cada fase, a folicular e a lútea, de estimulação
a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação ao número de oócitos M2 recuperados
Prazo: 1-2 horas após a coleta do oócito
é o número de oócitos M2 recuperados que estavam sendo avaliados após a desnudação, quanto à diferença entre os resultados entre as duas fases, a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno
1-2 horas após a coleta do oócito
a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação à taxa de fertilização.
Prazo: 16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos com os espermatozoides
porcentagem de transformação de oócitos microinjetados em dois pronúcleos 16 -20 horas após a microinjeção dos oócitos pelos espermatozóides, quanto à diferença entre os resultados entre as duas fases, a fase folicular e a fase lútea do protocolo de estimulação dupla com progestágeno
16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos com os espermatozoides
a diferença entre a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno em relação ao número de embriões resultantes
Prazo: o número de embriões contados dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização
o número de embriões resultantes é contado no dia 3, 4 ou 5 após a fertilização, de acordo com a diferença entre os resultados entre as duas fases, a fase folicular e a fase lútea do protocolo de dupla estimulação com progestágeno
o número de embriões contados dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização
Avaliação da diferença entre a fase folicular do protocolo de dupla estimulação com progestogênio e a primeira rodada do protocolo convencional de antagonista de GnRH em relação ao número de oócitos M2 recuperados.
Prazo: 1-2 horas após a coleta do oócito
é o número de oócitos M2 recuperados que estavam sendo avaliados após a desnudação. Para estudar o efeito do progestágeno usado na resposta ovariana em respondedores ovarianos fracos, comparamos a fase folicular do grupo de estimulação dupla e a primeira onda folicular de o grupo antagonista flexível
1-2 horas após a coleta do oócito
Avaliação da diferença entre a fase folicular do protocolo de dupla estimulação com progesterona e a primeira rodada do protocolo convencional de antagonista de GnRH em relação à taxa de fertilização.
Prazo: 16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos pelos espermatozoides
é a transformação percentual de oócitos microinjetados em dois pró-núcleos.so para estudar o efeito do progestágeno usado na resposta ovariana e seus resultados em respondedores ovarianos fracos, comparamos a fase folicular do grupo de dupla estimulação e a primeira onda folicular do grupo de antagonista flexível
16 a 20 horas após a microinjeção dos ovócitos pelos espermatozoides
Avaliação da diferença entre a fase folicular do protocolo de dupla estimulação com progestágeno e a primeira rodada do protocolo convencional de antagonista de GnRH em relação ao número de embriões resultantes.
Prazo: no dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização
é o número de embriões resultantes contados no dia 3 ou 4 ou 5 após a fertilização. Para estudar o efeito do progestágeno usado na resposta ovariana e o número de embriões resultantes em respondedores ovarianos fracos, comparamos a fase folicular de o grupo de dupla estimulação e primeira onda folicular do grupo antagonista flexível
no dia 3 ou 4ou 5 após a fertilização

Colaboradores e Investigadores

É aqui que você encontrará pessoas e organizações envolvidas com este estudo.

Patrocinador

El Shatby University Hospital for Obstetrics and Gynecology

Investigadores

  • Investigador principal: Aly A Hussein, Ass.lecturer, Elshatby University hospital
  • Investigador principal: Sherif S Gaafar, Professor, Elshatby University hospital

Publicações e links úteis

A pessoa responsável por inserir informações sobre o estudo fornece voluntariamente essas publicações. Estes podem ser sobre qualquer coisa relacionada ao estudo.

Publicações Gerais

Datas de registro do estudo

Essas datas acompanham o progresso do registro do estudo e os envios de resumo dos resultados para ClinicalTrials.gov. Os registros do estudo e os resultados relatados são revisados ​​pela National Library of Medicine (NLM) para garantir que atendam aos padrões específicos de controle de qualidade antes de serem publicados no site público.

Datas Principais do Estudo

Início do estudo (Real)

1 de setembro de 2020

Conclusão Primária (Real)

1 de março de 2021

Conclusão do estudo (Real)

1 de setembro de 2021

Datas de inscrição no estudo

Enviado pela primeira vez

28 de agosto de 2020

Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ

28 de agosto de 2020

Primeira postagem (Real)

3 de setembro de 2020

Atualizações de registro de estudo

Última Atualização Postada (Real)

17 de fevereiro de 2022

Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade

26 de janeiro de 2022

Última verificação

1 de janeiro de 2022

Mais Informações

Termos relacionados a este estudo

Termos MeSH relevantes adicionais

Outros números de identificação do estudo

  • 0201350

Plano para dados de participantes individuais (IPD)

Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?

Não

Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo

Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA

Sim

Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA

Não

produto fabricado e exportado dos EUA

Sim

Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .

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