LEVOSIMENDAN w celu ułatwienia odstawienia od ECMO u pacjentów z ciężkim wstrząsem kardiogennym (LEVOECMO)

W ostatniej dekadzie leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym stało się żylno-tętnicze pozaustrojowe utlenowanie membranowe (VA-ECMO). VA-ECMO zapewnia wspomaganie oddychania i serca, jest łatwe do założenia, nawet przy łóżku chorego, zapewnia stabilne natężenie przepływu i wiąże się z mniejszą niewydolnością narządową po implantacji w porównaniu z dużymi urządzeniami wspomagającymi dwukomorowymi, które wymagają operacji na otwartym sercu. U pacjentów z potencjalnie odwracalną niewydolnością serca (np. zapalenie mięśnia sercowego, ogłuszenie mięśnia sercowego po zawale mięśnia sercowego, po kardiotomii lub po zatrzymaniu krążenia), VA-ECMO można odstawić po kilku dniach wspomagania i stosować jako pomost do powrotu do zdrowia.

Chociaż uważa się, że ECMO żylno-tętnicze jest najlepszą technologią ratującą życie w przypadku opornej na leczenie niewydolności serca, wciąż wiąże się z poważnymi powikłaniami. Konkretnie, nadmierne obciążenie następcze LV i brak rozładowania LV w VA-ECMO mogą wywołać zastój LV z tworzeniem się skrzepliny, obrzękiem płuc, niedokrwieniem mięśnia sercowego spowodowanym rozdęciem komór i ostatecznie zwiększyć śmiertelność. Wspomaganie ECMO naraża również na wiele powikłań, takich jak infekcje, krwotoki czy zatorowość naczyń obwodowych. Powikłania te są częstsze przy przedłużonym wsparciu i są odpowiedzialne za znaczną chorobowość i śmiertelność, przedłużone pobyty na OIT iw szpitalu oraz wyższe koszty.

Lewosimendan, który uwrażliwia białka kurczliwe mięśnia sercowego na wapń, poprawia kurczliwość mięśnia sercowego bez zwiększania wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia. W przeciwieństwie do tradycyjnych leków inotropowych, takich jak dobutamina, lewozymendan nie zwiększa zużycia tlenu przez mięsień sercowy, nie upośledza funkcji rozkurczowej ani nie działa proarytmicznie. Wpływa także na otwieranie zależnych od ATP kanałów potasowych, w tym w komórkach mięśni gładkich naczyń, prowadząc do rozszerzenia naczyń wieńcowych, płucnych i obwodowych oraz działa przeciwzapalnie, antyoksydacyjnie, przeciwapoptotycznie, przeciwogłuszeniowo i kardioprotekcyjnie. Dodatkowo lewosimendan, który charakteryzuje się długotrwałym działaniem (do 7-9 dni), wynikającym z tworzenia aktywnego metabolitu, może być stosowany jako jednorazowa 24-godzinna perfuzja.

W ostatnich badaniach wstępnych lek wiązał się z przyspieszonym odstawianiem od VA-ECMO, a nawet poprawą przeżywalności. Dlatego potrzebne jest wieloośrodkowe randomizowane badanie o wystarczającej mocy statystycznej u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym, wspieranych przez VA-ECMO, aby sprawdzić, czy wczesne podanie lewosimendanu może ułatwić i przyspieszyć odstawienie od VA-ECMO, a ostatecznie przełożyć się na znacznie mniejszą chorobowość, mniejszą liczbę oddziałów intensywnej terapii i długość pobytu w szpitalu i związane z tym koszty.