LEVOSIMENDAN pour faciliter le sevrage de l'ECMO chez les patients en choc cardiogénique sévère (LEVOECMO)

Au cours de la dernière décennie, l'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) est devenue le traitement de première intention chez les patients présentant un choc cardiogénique réfractaire. VA-ECMO fournit à la fois une assistance respiratoire et cardiaque, est facile à insérer, même au chevet du patient, fournit des débits stables et est associé à moins de défaillance d'organe après l'implantation par rapport aux grands dispositifs d'assistance biventriculaire qui nécessitent une chirurgie à cœur ouvert. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque potentiellement réversible (par ex. myocardite, étourdissement du myocarde post-infarctus du myocarde, post-cardiotomie ou post-arrêt cardiaque), la VA-ECMO peut être sevrée après quelques jours de soutien et utilisée comme passerelle vers la guérison.

Bien que considérée comme la technologie de sauvetage ultime pour l'insuffisance cardiaque réfractaire, l'ECMO veino-artérielle est toujours associée à des complications graves. Plus précisément, une postcharge excessive du VG et un manque de déchargement du VG sous VA-ECMO pourraient induire une stase du VG avec formation de thrombus, un œdème pulmonaire, une ischémie myocardique causée par une distension ventriculaire et finalement augmenter la mortalité. La prise en charge ECMO expose également à de nombreuses complications telles que des infections, des hémorragies ou des embolies vasculaires périphériques. Ces complications sont plus fréquentes avec une prise en charge prolongée et sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes, de séjours prolongés en réanimation et à l'hôpital et de coûts plus élevés.

Le levosimendan, qui agit pour sensibiliser les protéines contractiles myocardiques au calcium, améliore la contractilité cardiaque sans augmenter la concentration intracellulaire en calcium. Contrairement aux inotropes traditionnels tels que la dobutamine, le lévosimendan n'augmente pas la consommation d'oxygène du myocarde, n'altère pas la fonction diastolique ou ne possède pas d'effets proarythmiques. Il influence également l'ouverture des canaux potassiques dépendants de l'ATP, y compris ceux des cellules musculaires lisses vasculaires, entraînant une vasodilatation coronarienne, pulmonaire et périphérique et des effets anti-inflammatoires, antioxydants, anti-apoptotiques, anti-étourdissants et cardioprotecteurs. De plus, le Levosimendan qui a une action longue durée (jusqu'à 7-9 j), résultant de la formation de métabolite actif, peut être utilisé en une seule perfusion de 24h.

Dans des études préliminaires récentes, le médicament a été associé à un sevrage accéléré de VA-ECMO et même à une amélioration de la survie. Par conséquent, un essai randomisé multicentrique avec une puissance statistique suffisante est nécessaire chez les patients en choc cardiogénique réfractaire pris en charge par VA-ECMO pour tester si l'administration précoce de Levosimendan peut faciliter et accélérer le sevrage VA-ECMO, et finalement se traduire par une morbidité significativement moindre, une réduction des soins intensifs et la durée des séjours à l'hôpital et les coûts associés.