LEVOSIMENDAN k usnadnění odvykání od ECMO u pacientů s těžkým kardiogenním šokem (LEVOECMO)

V posledním desetiletí se venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace (VA-ECMO) stala terapií první volby u pacientů s refrakterním kardiogenním šokem. VA-ECMO poskytuje podporu dýchání i srdce, snadno se zavádí, dokonce i u lůžka, poskytuje stabilní průtoky a je spojeno s menším selháním orgánů po implantaci ve srovnání s velkými biventrikulárními asistenčními zařízeními, které vyžadují operaci na otevřeném srdci. U pacientů s potenciálně reverzibilním srdečním selháním (např. myokarditida, omračující myokardiální infarkt myokardu, postkardiotomie nebo zástava srdce), VA-ECMO lze po několika dnech podpory odstavit a použít jako most k uzdravení.

Přestože je venoarteriální ECMO považována za konečnou život zachraňující technologii pro refrakterní srdeční selhání, je stále spojena se závažnými komplikacemi. Konkrétně nadměrný afterload LV a nedostatek uvolnění LV pod VA-ECMO může vyvolat stázu LV s tvorbou trombu, plicním edémem, ischemií myokardu způsobenou ventrikulární distenzí a nakonec zvýšit mortalitu. Podpora ECMO také vystavuje mnoho komplikací, jako jsou infekce, krvácení nebo periferní vaskulární embolie. Tyto komplikace jsou častější při dlouhodobé podpoře a jsou odpovědné za významnou morbiditu a mortalitu, prodloužené pobyty na JIP a v nemocnici a vyšší náklady.

Levosimendan, který působí na senzibilizaci kontraktilních proteinů myokardu na vápník, zlepšuje kontraktilitu srdce bez zvýšení intracelulární koncentrace vápníku. Na rozdíl od tradičních inotropů, jako je dobutamin, levosimendan nezvyšuje spotřebu kyslíku v myokardu ani nezhoršuje diastolickou funkci ani nemá proarytmické účinky. Ovlivňuje také otevírání ATP-dependentních draslíkových kanálů, včetně kanálů v buňkách hladkého svalstva cév, což vede ke koronární, plicní a periferní vazodilataci a protizánětlivým, antioxidačním, antiapoptotickým, antiomračujícím a kardioprotektivním účinkům. Kromě toho lze levosimendan, který má dlouhodobý účinek (až 7-9 d), vyplývající z tvorby aktivního metabolitu, použít jako jednorázovou 24hodinovou perfuzi.

V nedávných předběžných studiích byl lék spojen s urychleným odvykáním od VA-ECMO a dokonce se zlepšeným přežitím. Proto je zapotřebí multicentrická randomizovaná studie s dostatečnou statistickou silou u pacientů s refrakterním kardiogenním šokem s podporou VA-ECMO, aby se otestovalo, zda časné podání levosimendanu může usnadnit a urychlit odstavení VA-ECMO a v konečném důsledku vést k výrazně nižší morbiditě, snížení JIP a délka pobytu v nemocnici a související náklady.