LEVOSIMENDAN para facilitar o desmame da ECMO em pacientes com choque cardiogênico grave (LEVOECMO)

Na última década, a oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) tornou-se a terapia de primeira linha em pacientes com choque cardiogênico refratário. A VA-ECMO fornece suporte respiratório e cardíaco, é fácil de inserir, mesmo à beira do leito, fornece taxas de fluxo estáveis ​​e está associada a menos falência de órgãos após a implantação em comparação com grandes dispositivos de assistência biventricular que requerem cirurgia de coração aberto. Em pacientes com insuficiência cardíaca potencialmente reversível (p. miocardite, atordoamento do miocárdio pós-infarto do miocárdio, pós-cardiotomia ou pós-parada cardíaca), VA-ECMO pode ser desmamado após alguns dias de suporte e usado como uma ponte para a recuperação.

Embora considerada a tecnologia definitiva para salvar vidas em insuficiência cardíaca refratária, a ECMO veno-arterial ainda está associada a complicações graves. Especificamente, a pós-carga excessiva do VE e a falta de descarga do VE sob VA-ECMO podem induzir estase ventricular esquerda com formação de trombo, edema pulmonar, isquemia miocárdica causada por distensão ventricular e, por fim, aumentar a mortalidade. O suporte da ECMO também expõe a muitas complicações, como infecções, hemorragia ou embolia vascular periférica. Essas complicações são mais frequentes com suporte prolongado e são responsáveis ​​por morbidade e mortalidade significativas, internações prolongadas em UTI e hospitais e custos mais elevados.

A levosimendan, que age sensibilizando as proteínas contráteis miocárdicas ao cálcio, melhora a contratilidade cardíaca sem aumentar a concentração intracelular de cálcio. Ao contrário dos inotrópicos tradicionais, como a dobutamina, o levosimendan não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio, nem prejudica a função diastólica ou possui efeitos pró-arrítmicos. Também influencia a abertura dos canais de potássio dependentes de ATP, incluindo aqueles nas células musculares lisas vasculares, levando a vasodilatação coronariana, pulmonar e periférica e efeitos antiinflamatórios, antioxidantes, antiapoptóticos, anti-atordoamento e cardioprotetores. Adicionalmente, o Levosimendan, que tem ação duradoura (até 7-9 d), decorrente da formação de metabólito ativo, pode ser utilizado em perfusão única de 24h.

Em estudos preliminares recentes, o medicamento foi associado ao desmame acelerado da VA-ECMO e até melhorou a sobrevida. Portanto, um estudo randomizado multicêntrico com poder estatístico suficiente é necessário em pacientes com choque cardiogênico refratário apoiados por VA-ECMO para testar se a administração precoce de Levosimendan pode facilitar e acelerar o desmame VA-ECMO e, finalmente, traduzir em morbidade significativamente menor, redução de UTI e tempo de permanência hospitalar e custos associados.