Badanie IABP u pacjentów z AMI ze SCAI-B

(A). Tło AMICS jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Nawet przy nowoczesnym leczeniu, w tym wczesnej reperfuzji połączonej z mechanicznymi urządzeniami wspomagającymi, 30-dniowa śmiertelność z powodu AMICS nadal jest bliska 50%. Obecnie mechaniczne urządzenia wspomagające obejmują głównie IABP, ECMO i impalla.

Jeśli chodzi o warunki krajowe w Chinach, IABP jest nadal najłatwiej dostępnym mechanicznym urządzeniem wspomagającym do operacji klinicznych i zarządzania. IABP może zmniejszyć obciążenie następcze serca, zmniejszyć zużycie tlenu przez mięsień sercowy i zwiększyć pojemność minutową serca u pacjentów z AMICS, co jest pomocne w ochronie mięśnia sercowego i poprawie perfuzji narządów końcowych. We wcześniejszych badaniach rejestracyjnych lub analizach retrospektywnych dotyczących IABP śmiertelność pacjentów z CS stosujących IABP była istotnie niższa niż w grupie kontrolnej. Dlatego stosowanie IABP u pacjentów z AMICS jest zaleceniami klasy I we wczesnych (sprzed 2012) wytycznych amerykańskich i europejskich. Do 2012 roku, kiedy opublikowano wyniki badania IABP-SHOCK II, zaczęto kwestionować wpływ IABP na pacjentów z AMICS. Badanie IABP-SHOCK II jest jak dotąd największym randomizowanym badaniem kontrolowanym. W porównaniu z tradycyjnym leczeniem, IABP nie poprawiło śmiertelności AMICS w ciągu 30 dni, 1 roku i 6 lat. Następnie wytyczne europejskie nie zalecały rutynowego stosowania IABP (zalecenie III poziomu) w AMICS, podczas gdy wytyczne amerykańskie zmieniły się z zalecenia I stopnia na zalecenie IIb. Jednak badanie IABP-SHOCK II ma pewne ograniczenia: (1) ciężkość CS u pacjentów włączonych do tego badania jest bardzo zróżnicowana; (2) IABP zastosowano stosunkowo późno (większość pacjentów otrzymała leczenie IABP po rewaskularyzacji i ciężkiej hipoperfuzji tkanek).

Pacjenci z CS stanowią heterogenną populację, a rokowanie może się znacznie różnić w zależności od ciężkości wstrząsu. W celu dokładniejszego ukierunkowania leczenia i przewidywania wyników klinicznych, na 42. dorocznym spotkaniu angiokardiografii i interwencji (SCAI) w 2019 r. wydano konsensus ekspertów klinicznych w sprawie klasyfikacji SCAI wstrząsu kardiogennego, który podzielił CS na pięć etapów: a ( faza ryzyka), B (etap początkowy), C (faza typowa), D (faza pogorszenia) i E (faza końcowa). W badaniu IABP-SHOCK II kryteriami włączenia pacjentów z CS były: (1) ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg przez ponad 30 min lub konieczność stosowania leków katecholaminowych w celu utrzymania ciśnienia skurczowego > 90 mm Hg z objawami przekrwienia płuc; (2) Objawy hipoperfuzji narządu (co najmniej zgodnie z następującą 1 pozycją): (a) zmiana stanu psychicznego; (b) Kończyny i skóra są zimne i mokre; (c) Zmniejszenie objętości moczu było mniejsze niż 30 ml/h; (d) Kwas mlekowy > 2,0 mmol/l. Dlatego do badania IABP-SHOCK II włączono pacjentów z CS w stadium C (stadium typowe) lub większym. Zgodnie z „konsensusem chińskich ekspertów w sprawie diagnostyki i leczenia wstrząsu kardiogennego (2018)” podkreśla się, że IABP należy wszczepić jak najszybciej i utrzymywać przez odpowiedni czas u pacjentów z AMICS. Ponadto w niedawnym badaniu retrospektywnym zespół projektu zbadał stosowanie IABP i wyniki ponad 300 przypadków AMI w trzech stolicach prowincji północno-wschodnich Chin w 2016 r. Stwierdzono, że 28-dniowy wskaźnik przeżycia pacjentów w grupie wczesnego stosowania IABP był istotnie wyższy niż w grupie późnego stosowania.

Badacze spekulowali, że IABP mógłby znacznie poprawić wyniki kliniczne pacjentów z AMICS, gdyby można go było zastosować we wcześniejszym stadium CS (stadium B). Obecnie nie ma badania klinicznego dotyczącego stosowania IABP w AMICS (stadium B). Warto przeprowadzić odpowiednie badania kliniczne, aby zbadać rzeczywistą rolę IABP u pacjentów z AMICS i zbadać strategię leczenia AMICS zgodnie z warunkami krajowymi Chin.

(B). Dane wstępne Dane kliniczne wszystkich pacjentów otrzymujących leczenie IABP w 8 najlepszych szpitalach w trzech stolicach prowincji północno-wschodnich Chin. Rejestrowano przyczyny podjęcia leczenia IABP, czas trwania leczenia oraz wyniki kliniczne pacjentów. Jednocześnie analizowano pacjentów z grupy wysokiego ryzyka PCI pod kątem wczesnej implantacji IABP (przed PCI lub w tym samym czasie) i późnej implantacji (po PCI).

Tylko jeden z ośmiu szpitali jest ośrodkiem kardiologicznym z ponad 2000 przypadkami operacji i ponad 200 przypadkami implantacji IABP. 28-dniowy wskaźnik przeżycia pacjentów po wszczepieniu IABP wynosi 87,9% i jest znacznie wyższy niż w innych szpitalach. IABP jest szeroko stosowany u pacjentów po PCI wysokiego ryzyka (77,5% choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej, 13,9% choroby wielonaczyniowej), pacjentów z ostrym zawałem serca, perforacją przegrody międzykomorowej i niezdolnych do przeprowadzenia rewaskularyzacji oraz pacjentów z ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego. Czas leczenia IABP wynosi 12-186 godzin, przeżywalność 28 dni wynosi 78,2%. Zwłaszcza wskaźnik przeżycia po wczesnej implantacji IABP był znacznie wyższy niż w późnej grupie (89% vs. 63%, p < 0,05) w AMI wysokiego ryzyka ze zmianami lewego głównego i wielonaczyniowego

(C). Projekt i metodologia badania To wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie z grupą kontrolną obejmie 512 uczestników w około 15 ośrodkach. Pacjenci ze zdiagnozowanym AMI (w tym STEMI i NSTEMI) powikłanym wstrząsem w stadium B (kryteria definicji SCAI) przed spełnieniem kryteriów włączenia do badania otrzymali wczesną rewaskularyzację (PCI lub CABG) i standaryzowaną farmakoterapię zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Po przejrzeniu kryteriów włączenia, uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup (grupa IABP i grupa kontrolna) w stosunku 1:1.

1. Kryteria włączenia (1) Pacjenci w wieku 18-85 lat z AMI (STEMI lub NSTEMI) i wstrząsem w stadium B (kryteria definicji SCAI); (2) Zaplanuj wdrożenie rewaskularyzacji (PCI lub CABG) (3) Niedociśnienie: SBP < 90 mm Hg lub map < 60 mm Hg lub spadek > 30 mm Hg od wartości wyjściowej, ponad 30 min pod warunkiem wystarczającej objętości krwi; (4) Brak oznak hipoperfuzji (jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków): :1) Dobry stan psychiczny; 2) Kończyny były ciepłe bez zimna i wilgoci; 3) Kwas mlekowy ≤ 2 mm; 4) Prawidłowa czynność nerek lub łagodna niewydolność nerek (zwiększenie kreatyniny mniej niż jeden raz lub zmniejszenie GFR ≤ 50%.
2. Kryteria wykluczenia (1) Wiek > 85 lat; (2) RKO > 30 min; (3) Etap C-E w kryteriach definicji wstrząsu SCAI; (4) ostra zatorowość płucna; (5) Powikłania mechaniczne, takie jak perforacja przegrody międzykomorowej, ostra niedomykalność mitralna; (6) Ciężka dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego niezwiązana z lekami; (7) Inne przyczyny wstrząsu, takie jak wstrząs septyczny, wstrząs krwotoczny, kwasica ketonowa; (8) Niewydolność aorty powyżej stopnia II; (9) Trudność w implantacji IABP z powodu ciężkiej choroby naczyń obwodowych; (10) W połączeniu z innymi poważnymi chorobami i oczekiwaną długością życia < 12 miesięcy; (11) Odmowa podpisania świadomej zgody
3. Punkt końcowy badania

(1) Pierwszorzędowy punkt końcowy: 30-dniowy zgon z dowolnej przyczyny (2) Drugorzędowy punkt końcowy

1. Kluczowe drugorzędowe punkty końcowe: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zgon sercowy, ponowna hospitalizacja z powodu niewydolności serca, wskaźnik funkcji serca I/II wg NYHA, wynik KCQQ.
2. Inne drugorzędowe punkty końcowe: ① Monitorowanie parametrów leczenia: odsetek wstrząsu przechodzącego do stopnia C/D/E SCAI, czas potrzebny do uzyskania stabilizacji hemodynamicznej, dawkowanie i rodzaj leków wazoaktywnych, długość pobytu na oddziale CCU oraz stosowanie odsetek bardziej zaawansowanych urządzeń wspomagających pracę serca (ECMO i impalar). ② Ocena perfuzji mięśnia sercowego i przepływu mikrokrążenia.

(3) Pierwszorzędowy punkt końcowy bezpieczeństwa: zdefiniowane przez Gusto masywne lub zagrażające życiu krwawienie, udar powodujący niepełnosprawność, powikłania naczyniowe obwodowe wymagające leczenia chirurgicznego lub interwencyjnego.

4. Analiza statystyczna

1. Szacowanie liczebności próby Zgodnie z wynikami wcześniejszych badań nad szokiem SCAI, retrospektywnymi wynikami statystycznymi trzech północno-wschodnich prowincji na wczesnym etapie IABP oraz zaleceniami grupy ekspertów szacuje się, że częstość zdarzeń w grupie kontrolnej wynosi 34 %, a grupy IABP 22%. W celu wykrycia względnego ryzyka 35% zmniejszenia obustronnej α Zgodnie z obliczeniami mocy statystycznej 5% i 80%, biorąc pod uwagę szybkość wydalania 10%, obliczono 256 pacjentów/grupę (łącznie 512 pacjentów).
2. Analiza skuteczności i bezpieczeństwa Dane pomiarowe i dane zliczeniowe przeszły pomyślnie test t, test chi-kwadrat lub test Fishera. Analiza przeżycia została wykorzystana do opisania pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. Do porównania między badanymi grupami zastosowano test logarytmicznej sumy rang. Do oszacowania współczynnika ryzyka każdego punktu końcowego zastosowano model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa.