Czułość powtarzalnej stymulacji nerwów wykonywanej wieczorem vs rano w myasthenia gravis

Myasthenia gravis (MG) to choroba autoimmunologiczna atakująca połączenie nerwowo-mięśniowe, której chorobowość szacuje się na 70-320 na 1 000 000. Głównym objawem jest zmęczenie, które narasta stopniowo w ciągu dnia, a także po wysiłku fizycznym. Kluczowym badaniem diagnostycznym pozostaje powtarzalna stymulacja nerwów (RNS). W RNS nerw obwodowy jest elektrycznie stymulowany seriami powtarzalnych impulsów o stałej wartości (np. 3 Hz) częstotliwość. Rejestruje się reakcje elektryczne związane ze skurczem jednego z odpowiednio unerwionych mięśni. O ile u osoby zdrowej amplitudy kolejnych odpowiedzi powinny być podobne, o tyle w MG stopniowo się zmniejszają, odzwierciedlając niewydolność połączenia nerwowo-mięśniowego i będąc elektrofizjologicznym korelatem zmęczenia. RNS jest procedurą stosunkowo prostą, bezpieczną oraz efektywną czasowo i kosztowo. Jednak jego czułość nie jest zadowalająca. Nawet przy dobrowolnych ćwiczeniach i innych prowokacyjnych metodach czułość nie przekracza 89% w postaci uogólnionej MG (gdzie objawy dotyczą mięśni opuszkowych, kończyn i innych mięśni) i 70% w postaci ocznej (gdzie objawy ograniczają się do mięśni opuszkowych). W niektórych laboratoriach czułość wykrywania zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego można zwiększyć stosując elektromiografię pojedynczego włókna. Metoda ta nie jest jednak powszechnie dostępna, ponieważ wymaga wykwalifikowanego personelu i dedykowanego oprogramowania. Nie jest to również specyficzne dla MG. Dlatego wciąż trwają prace badawcze mające na celu zwiększenie czułości RNS. Dobrze znane stopniowe nasilanie się zmęczenia związanego z MG w ciągu dnia pozwala postawić hipotezę, że RNS wykonany wieczorem może być bardziej czuły niż rano. Podstawowym celem tego badania będzie zatem porównanie czułości RNS wykonanej w obu porach dnia. Ponadto badacze chcą ocenić, czy dodanie drugiego dobrowolnego wysiłku może być kolejnym sposobem na poprawę wrażliwości na RNS. Maksymalny dobrowolny wysiłek badanego mięśnia, trwający od 30 sekund do jednej minuty, jest zwykle wykonywany w przebiegu RNS. Zwykle poprzedza go jeden lub kilka pociągów o pięciu do dziesięciu impulsach, a także kilka pociągów za nim. O ile wydłużenie wysiłku powyżej jednej minuty może powodować dyskomfort lub problemy z przyleganiem, o tyle dodanie drugiego jednominutowego wysiłku, oddzielonego od pierwszego kilkoma pociągami, powinno być odpowiednie i dobrze znośne. Wydłuży to całą procedurę o około sześć minut.

Postępowanie diagnostyczne: U każdego zrekrutowanego pacjenta RNS zostanie wykonany trzykrotnie o godzinie 8:30, 8:50 i 14:30. tego samego dnia lub o godzinie 8:30 i 8:50 jednego dnia oraz o godzinie 14:30. w kolejnym dniu. Aby wykluczyć neuropatię obwodową, przed pierwszym RNS należy wykonać badanie przewodnictwa czuciowego nerwu łydkowego oraz badanie przewodnictwa motorycznego nerwu piszczelowego po stronie niedominującej. W celu wykluczenia miopatii, przed pierwszym RNS, zostanie wykonane elektromiografia igłowa mięśnia dwugłowego ramienia, strony dominującej. Ponadto, przed pierwszym RNS, wypełniony zostanie kwestionariusz Myasthenia Gravis - Activities of Daily Living Score (MG-ADL). Każdy RNS będzie obejmował badanie mięśni nosowych i czworobocznych po stronie bardziej dotkniętej klinicznie lub po stronie niedominującej, gdy lateralizacja nie będzie widoczna. Badanie każdego mięśnia będzie obejmowało dwa serie 3 Hz dziesięciu supramaksymalnych bodźców elektrycznych, oddzielonych 1-minutową przerwą. Następnie nastąpi 1 minuta maksymalnego dobrowolnego wysiłku, a następnie sześć serii 3 Hz dziesięciu supramaksymalnych bodźców, oddzielonych 1-minutowymi przerwami. Pierwszy lub drugi RNS (o 8:30 lub 8:50) będzie obejmował dodatkową 1 minutę maksymalnego dobrowolnego wysiłku, a następnie dodatkowe sześć ciągów 3 Hz dziesięciu bodźców supramaksymalnych, oddzielonych 1-minutowymi przerwami. Przydział dodatkowego dobrowolnego nakładu i kolejnych sześciu pociągów do pierwszego lub do drugiego RNS będzie losowy. Lista randomizacji zostanie utworzona za pośrednictwem strony internetowej www.randomization.com za pomocą bloków pięciu przedmiotów. Spadek (zmniejszenie) amplitudy czwartej odpowiedzi (na 10 w każdym pociągu) >=10% w stosunku do pierwszej odpowiedzi zostanie uznany za nieprawidłowy (wskazujący na upośledzoną transmisję nerwowo-mięśniową). Cały RNS zostanie uznany za nieprawidłowy (wskazujący na upośledzoną transmisję nerwowo-mięśniową), gdy ubytek >=10% będzie powtarzalny w co najmniej kilku pociągach w co najmniej jednym z dwóch badanych mięśni. Temperatura skóry będzie utrzymywana na poziomie 35 stopni Celsjusza. Jeśli zostaną podjęte, inhibitory acetylocholinoesterazy zostaną wstrzymane 12 godzin przed pierwszym RNS.