Citlivost opakované nervové stimulace prováděné večer vs. ráno u Myasthenia Gravis

Myasthenia gravis (MG) je autoimunitní onemocnění postihující nervosvalové spojení s morbiditou odhadovanou na 70-320 na 1 000 000. Hlavním příznakem je únava, která se postupně zvyšuje během dne i po cvičení. Klíčovým diagnostickým testem zůstává repetitivní nervová stimulace (RNS). U RNS je periferní nerv elektricky stimulován řadou opakujících se pulzů při konstantních (např. 3Hz) frekvence. Zaznamenávají se elektrické odezvy spojené s kontrakcí příslušného inervovaného svalu. Zatímco u zdravých jedinců by měly být amplitudy následných odpovědí podobné, u MG se postupně snižují, což odráží nedostatečnost nervosvalového spojení a je elektrofyziologickým korelátem únavy. RNS je relativně jednoduchý, bezpečný, časově i nákladově efektivní postup. Jeho citlivost však není uspokojivá. I když je implementováno dobrovolné cvičení a jiné provokativní metody, senzitivita nepřesahuje 89 % u generalizované formy MG (kde symptomy postihují bulbární, končetinové a další svaly) a 70 % u oční formy (kde jsou symptomy omezeny na bulbární svaly). V některých laboratořích může být citlivost detekce narušeného nervosvalového přenosu zvýšena použitím jednovláknové elektromyografie. Tato metoda však není široce dostupná, protože vyžaduje kvalifikovaný personál a specializovaný software. Není to také specifické pro MG. Proto se stále vyvíjí výzkumné úsilí ke zvýšení citlivosti RNS. Známá postupná exacerbace únavy související s MG během dne nám umožňuje vyslovit hypotézu, že RNS prováděná večer může být citlivější než ráno. Primárním cílem této studie tedy bude srovnání senzitivity RNS prováděné v obou denních dobách. Kromě toho chtějí vyšetřovatelé posoudit, zda by přidání druhého dobrovolného úsilí mohlo být dalším způsobem, jak zlepšit citlivost RNS. Maximální dobrovolné úsilí vyšetřovaného svalu, trvající mezi 30 sekundami a jednou minutou, se typicky provádí v průběhu RNS. Obvykle mu předchází jeden nebo několik vlaků po pěti až deseti impulsech a několik vlaků je také následuje. Zatímco prodloužení úsilí o jednu minutu může způsobit nepohodlí nebo problémy s přilnavostí, přidání druhého jednominutového úsilí, odděleného od prvního několika vlaky, by mělo být vhodné a dobře snesitelné. Celou proceduru to prodlouží přibližně o šest minut.

Diagnostický postup: U každého přijatého pacienta bude RNS provedena třikrát v 8:30, 8:50 a 14:30. ve stejný den nebo v 8:30 a 8:50 jednoho dne a ve 14:30. následující den. Aby se vyloučila periferní neuropatie, bude před první RNS provedena studie vedení senzorického nervu na n. suralis a studie motorického vedení na n. tibiale na nedominantní straně. K vyloučení myopatie bude před první RNS provedena jehlová elektromyografie na biceps brachii dominantní strany. Před prvním RNS bude také vyplněno skóre Myasthenia Gravis – aktivity denního života (MG-ADL). Každá RNS bude zahrnovat vyšetření nosních a trapézových svalů na klinicky více postižené straně nebo na nedominantní straně, kdy nebude patrná lateralizace. Vyšetření každého svalu bude zahrnovat dva, 3Hz sledy deseti supramaximálních elektrických stimulů, oddělených intervalem 1 minuty. Poté bude následovat 1 minuta maximálního dobrovolného úsilí a poté šest 3Hz sledů deseti supramaximálních stimulů, oddělených 1minutovými intervaly. První nebo druhá RNS (v 8:30 nebo v 8:50) bude zahrnovat další 1 minutu maximálního dobrovolného úsilí, po které bude následovat dalších šest 3Hz sledů deseti supramaximálních stimulů, oddělených 1minutovými intervaly. Přidělení dodatečného dobrovolného úsilí a následných šesti vlaků první nebo druhé RNS bude provedeno náhodně. Randomizační seznam bude vytvořen prostřednictvím webové stránky www.randomization.com pomocí bloků pěti předmětů. Pokles amplitudy (úbytek) čtvrté odpovědi (z 10 v každém sledu) >=10 % vzhledem k první odpovědi bude považován za abnormální (indikující zhoršený nervosvalový přenos). Celá RNS bude považována za abnormální (indikující poruchu nervosvalového přenosu), když pokles >=10 % bude opakovatelný v alespoň několika vlacích v alespoň jednom ze dvou testovaných svalů. Teplota pokožky bude udržována na 35 stupních Celsia. Pokud se užívají, budou inhibitory acetylcholinesterázy vysazeny 12 hodin před prvním RNS.