Sensibilidade da Estimulação Nervosa Repetitiva Realizada à Noite vs Pela Manhã na Miastenia Gravis

A miastenia gravis (MG) é a doença autoimune que afeta a junção neuromuscular com morbidade estimada em 70-320 por 1.000.000. O principal sintoma é o cansaço, que aumenta gradativamente ao longo do dia e também após o exercício. A estimulação nervosa repetitiva (ERN) continua sendo o principal teste diagnóstico. Em RNS, o nervo periférico é estimulado eletricamente com trens de pulsos repetitivos em constante (por exemplo, 3 Hz) frequência. As respostas elétricas associadas à contração de um dos músculos inervados são registradas. Enquanto em indivíduos saudáveis ​​as amplitudes das respostas subsequentes devem ser semelhantes, na MG elas diminuem gradativamente refletindo a insuficiência da junção neuromuscular e sendo o correlato eletrofisiológico da fadiga. A RNS é um procedimento relativamente simples, seguro e de baixo custo. No entanto, sua sensibilidade não é satisfatória. Mesmo quando o exercício voluntário e outros métodos provocativos são implementados, a sensibilidade não excede 89% na forma generalizada de MG (onde os sintomas afetam bulbar, membros e outros músculos) e 70% na forma ocular (onde os sintomas são limitados aos músculos bulbares). Em alguns laboratórios, a sensibilidade de detectar a transmissão neuromuscular prejudicada pode ser aumentada com o uso da eletromiografia de fibra única. Este método, no entanto, não está amplamente disponível, pois requer pessoal qualificado e software dedicado. Também não é específico para MG. Portanto, esforços de pesquisa ainda estão sendo feitos para aumentar a sensibilidade do RNS. A conhecida exacerbação gradual da fadiga relacionada à MG ao longo do dia nos permite supor que o RNS realizado à noite pode ser mais sensível do que pela manhã. O objetivo primário deste estudo será, portanto, uma comparação da sensibilidade do RNS realizada nesses dois horários do dia. Além disso, os investigadores querem avaliar se a adição do segundo esforço voluntário pode ser outra forma de melhorar a sensibilidade do RNS. O esforço voluntário máximo do músculo investigado, com duração entre 30 segundos e um minuto, é tipicamente realizado no decorrer da RNS. Normalmente, um ou vários trens de cinco a dez impulsos o precedem e também vários trens o seguem. Embora prolongar o esforço por mais de um minuto possa causar desconforto ou problemas de aderência, adicionar um segundo esforço de um minuto, separado do primeiro por vários trens, deve ser adequado e bem tolerável. Isso prolongará todo o procedimento em aproximadamente seis minutos.

Procedimento diagnóstico: Em cada paciente recrutado, o RNS será feito três vezes às 8h30, 8h50 e 14h30. no mesmo dia ou às 8h30 e 8h50 em um dia e às 14h30 no dia seguinte. Para excluir neuropatia periférica, antes do primeiro ENR, o estudo da condução nervosa sensitiva será realizado no nervo sural e o estudo da condução motora no nervo tibial no lado não dominante. Para excluir miopatia, antes do primeiro ENR, será realizada a eletromiografia de agulha no bíceps braquial, do lado dominante. Além disso, antes da primeira RNS, será preenchido o Myasthenia Gravis - Activities of Daily Living Score (MG-ADL). Cada RNS compreenderá a investigação dos músculos nasal e trapézio no lado clinicamente mais afetado ou no lado não dominante quando a lateralização não for evidente. A investigação de cada músculo incluirá dois trens de 3 Hz de dez estímulos elétricos supramáximos, separados por um intervalo de 1 minuto. Em seguida, seguir-se-á o 1 minuto de esforço voluntário máximo e depois disso seis trens de 3 Hz de dez estímulos supramáximos, separados por intervalos de 1 minuto. O primeiro ou o segundo RNS (às 8h30 ou às 8h50) incluirá 1 minuto adicional de esforço voluntário máximo, seguido por seis trens adicionais de 3 Hz de dez estímulos supramáximos, separados por intervalos de 1 minuto. A alocação do esforço voluntário adicional e seis treinos subsequentes para a primeira ou para a segunda RNS será feita aleatoriamente. A lista de randomização será criada através do site www.randomization.com usando blocos de cinco assuntos. A queda de amplitude (o decréscimo) da quarta resposta (de 10 em cada trem) >=10% em relação à primeira resposta será considerada anormal (indicativo de transmissão neuromuscular prejudicada). Todo o RNS será considerado anormal (indicativo de transmissão neuromuscular prejudicada) quando o decréscimo >=10% for repetível em pelo menos vários treinos em pelo menos um dos dois músculos testados. A temperatura da pele será mantida em 35 graus Celsius. Se estiver em uso, os inibidores da acetilcolinesterase serão suspensos 12 horas antes da primeira SNR.