Sensibilidad de la estimulación nerviosa repetitiva realizada por la noche frente a por la mañana en la miastenia grave

La miastenia gravis (MG) es el trastorno autoinmune que afecta la unión neuromuscular con una morbilidad estimada en 70-320 por 1 000 000. El síntoma principal es la fatiga, que aumenta gradualmente a lo largo del día y también después del ejercicio. La estimulación nerviosa repetitiva (RNS) sigue siendo la prueba diagnóstica clave. En RNS, el nervio periférico se estimula eléctricamente con trenes de pulsos repetitivos a una velocidad constante (p. 3Hz) frecuencia. Se registran las respuestas eléctricas asociadas con la contracción de uno de los músculos respectivamente inervados. Mientras que en sujetos sanos las amplitudes de las respuestas posteriores deberían ser similares, en MG disminuyen gradualmente reflejando la insuficiencia de la unión neuromuscular y siendo el correlato electrofisiológico de la fatiga. RNS es un procedimiento relativamente simple, seguro y rentable. Sin embargo, su sensibilidad no es satisfactoria. Incluso cuando se implementan ejercicios voluntarios y otros métodos de provocación, la sensibilidad no supera el 89 % en la forma generalizada de MG (donde los síntomas afectan los músculos bulbares, de las extremidades y otros) y el 70 % en la forma ocular (donde los síntomas se limitan a los músculos bulbares). En algunos laboratorios, la sensibilidad para detectar la transmisión neuromuscular alterada se puede aumentar con el uso de la electromiografía de fibra única. Sin embargo, este método no está ampliamente disponible ya que requiere personal calificado y software dedicado. Tampoco es específico para MG. Por lo tanto, todavía se está realizando un esfuerzo de investigación para aumentar la sensibilidad del RNS. La bien conocida exacerbación gradual de la fatiga relacionada con la MG a lo largo del día nos permite plantear la hipótesis de que la RNS realizada por la noche puede ser más sensible que por la mañana. El objetivo principal de este estudio será, por lo tanto, una comparación de la sensibilidad del RNS realizada en estos dos momentos del día. Además, los investigadores quieren evaluar si agregar el segundo esfuerzo voluntario podría ser otra forma de mejorar la sensibilidad del RNS. El esfuerzo voluntario máximo del músculo investigado, que dura entre 30 segundos y un minuto, se realiza típicamente en el curso de la RNS. Por lo general, lo preceden uno o varios trenes de cinco a diez impulsos y también lo siguen varios trenes. Si bien prolongar el esfuerzo por más de un minuto puede causar incomodidad o problemas con la adherencia, agregar un segundo esfuerzo de un minuto, separado del primero por varios trenes, debería ser adecuado y tolerable. Prolongará todo el procedimiento en aproximadamente seis minutos.

Procedimiento diagnóstico: En cada paciente reclutado se realizará tres RNS a las 8:30, 8:50 y 14:30 horas. en el mismo día o a las 8:30 am y 8:50 am en un día y a las 2:30 pm al día siguiente. Para excluir una neuropatía periférica, antes de la primera RNS, se realizará el estudio de conducción nerviosa sensorial en el nervio sural y el estudio de conducción motora en el nervio tibial del lado no dominante. Para excluir miopatía, antes de la primera RNS, la electromiografía con aguja se realizará en el bíceps braquial, del lado dominante. Además, antes de la primera RNS, se completará el Myasthenia Gravis - Activities of Daily Living Score (MG-ADL). Cada RNS comprenderá la investigación de los músculos nasalis y trapecio en el lado clínicamente más afectado o en el lado no dominante cuando la lateralización no sea evidente. La investigación de cada músculo incluirá dos series de 3 Hz de diez estímulos eléctricos supramáximos, separados por intervalos de 1 minuto. Luego seguirá 1 minuto de esfuerzo voluntario máximo y luego seis trenes de 3 Hz de diez estímulos supramáximos, separados por intervalos de 1 minuto. El primero o el segundo RNS (a las 8:30 o a las 8:50 a. m.) incluirá 1 minuto adicional de esfuerzo voluntario máximo, seguido de seis trenes adicionales de 3 Hz de diez estímulos supramáximos, separados por intervalos de 1 minuto. La asignación del esfuerzo voluntario adicional y de los seis trenes posteriores al primero o al segundo RNS se realizará de forma aleatoria. La lista de aleatorización se creará a través del sitio web www.randomization.com mediante bloques de cinco materias. La caída de amplitud (el decremento) de la cuarta respuesta (de 10 en cada tren) >=10% con respecto a la primera respuesta se considerará anormal (indicativo de alteración de la transmisión neuromuscular). Todo el RNS se considerará anormal (indicativo de alteración de la transmisión neuromuscular) cuando la disminución >=10 % sea repetible en al menos varios trenes en al menos uno de los dos músculos evaluados. La temperatura de la piel se mantendrá a 35 grados centígrados. Si se toman, los inhibidores de la acetilcolinesterasa se suspenderán 12 horas antes de la primera RNS.