Sensibilità della stimolazione nervosa ripetitiva eseguita la sera rispetto al mattino nella miastenia grave

La miastenia grave (MG) è la malattia autoimmune che colpisce la giunzione neuromuscolare con morbilità stimata in 70-320 per 1.000.000. Il sintomo principale è la stanchezza, che aumenta gradualmente durante la giornata e anche dopo l'esercizio. La stimolazione nervosa ripetitiva (RNS) rimane il test diagnostico chiave. In RNS, il nervo periferico viene stimolato elettricamente con treni di impulsi ripetitivi a costanza (es. 3Hz). Vengono registrate le risposte elettriche associate alla contrazione di uno dei muscoli rispettivamente innervati. Mentre nel soggetto sano le ampiezze delle risposte successive dovrebbero essere simili, nella MG diminuiscono gradualmente riflettendo l'insufficienza della giunzione neuromuscolare ed essendo il correlato elettrofisiologico della fatica. La RNS è una procedura relativamente semplice, sicura, economica e conveniente. Tuttavia, la sua sensibilità non è soddisfacente. Anche quando vengono attuati esercizi volontari e altri metodi provocatori, la sensibilità non supera l'89% nella forma generalizzata della MG (dove i sintomi interessano bulbare, arti e altri muscoli) e il 70% nella forma oculare (dove i sintomi sono limitati ai muscoli bulbari). In alcuni laboratori la sensibilità di rilevare la trasmissione neuromuscolare compromessa può essere aumentata con l'uso dell'elettromiografia a fibra singola. Questo metodo tuttavia non è ampiamente disponibile in quanto richiede personale specializzato e software dedicato. Inoltre non è specifico per MG. Pertanto, sono ancora in corso sforzi di ricerca per aumentare la sensibilità dell'RNS. La ben nota esacerbazione graduale della fatica correlata alla MG durante il giorno ci fa ipotizzare che la RNS eseguita la sera possa essere più sensibile che al mattino. L'obiettivo primario di questo studio sarà quindi un confronto della sensibilità RNS eseguita in questi due momenti della giornata. Inoltre, i ricercatori vogliono valutare se l'aggiunta del secondo sforzo volontario potrebbe essere un altro modo per migliorare la sensibilità RNS. Il massimo sforzo volontario del muscolo esaminato, della durata compresa tra 30 secondi e un minuto, viene tipicamente eseguito nel corso della RNS. Di solito, uno o più treni da cinque a dieci impulsi lo precedono e anche diversi treni lo seguono. Mentre prolungare lo sforzo oltre un minuto può causare disagio o problemi di aderenza, l'aggiunta di un secondo sforzo di un minuto, separato dal primo da diversi treni dovrebbe essere adatto e ben tollerabile. Prolungherà l'intera procedura di circa sei minuti minuti.

Procedura diagnostica: in ogni paziente reclutato, la RNS verrà eseguita tre volte alle 8:30, 8:50 e 14:30. nello stesso giorno o alle 8:30 e 8:50 un giorno e alle 14:30 il giorno successivo. Per escludere la neuropatia periferica, prima della prima RNS, verrà eseguito lo studio della conduzione nervosa sensoriale sul nervo surale e lo studio della conduzione motoria sul nervo tibiale sul lato non dominante. Per escludere la miopatia, prima della prima RNS, verrà eseguita l'elettromiografia con ago sul bicipite brachiale, di lato dominante. Inoltre, prima del primo RNS, verrà compilato il Myasthenia Gravis - Activities of Daily Living Score (MG-ADL). Ogni RNS comprenderà l'indagine dei muscoli nasalis e trapezio sul lato clinicamente più colpito o sul lato non dominante quando la lateralizzazione non sarà evidente. L'indagine su ogni muscolo includerà due treni da 3 Hz di dieci stimoli elettrici sopramassimali, separati da un intervallo di 1 minuto. Quindi seguirà 1 minuto di massimo sforzo volontario e successivamente sei treni da 3 Hz di dieci stimoli sovramassimali, separati da intervalli di 1 minuto. Il primo o il secondo RNS (alle 8:30 o alle 8:50) includerà 1 minuto aggiuntivo di massimo sforzo volontario, seguito da ulteriori sei treni da 3 Hz di dieci stimoli sovramassimali, separati da intervalli di 1 minuto. L'assegnazione dello sforzo volontario aggiuntivo e dei successivi sei treni al primo o al secondo RNS avverrà in modo casuale. L'elenco di randomizzazione verrà creato tramite il sito web www.randomization.com utilizzando blocchi di cinque soggetti. Il calo di ampiezza (il decremento) della quarta risposta (su 10 in ogni treno) >=10% rispetto alla prima risposta sarà considerato anormale (indicativo di alterata trasmissione neuromuscolare). L'intero RNS sarà considerato anormale (indicativo di trasmissione neuromuscolare compromessa) quando il decremento >=10% sarà ripetibile in almeno diversi treni in almeno uno su due muscoli testati. La temperatura della pelle sarà mantenuta a 35 gradi Celsius. Se assunti, gli inibitori dell'acetilcolinesterasi saranno sospesi 12 ore prima della prima RNS.