Medycyna precyzyjna w LN: wieloośrodkowe badanie potwierdzające słuszność koncepcji analizy biomarkerów histopatologicznych w biopsji nerki

Wielkość próby W ramach tego badania sprawdzającego słuszność koncepcji naszym celem jest analiza około 60 próbek biopsji nerki (z możliwością rozszerzenia w zależności od uzyskanych wyników).

Metody:

Zostaną zebrane następujące zmienne ogólne:

• dane demograficzne: wiek, płeć, pochodzenie etniczne.
• dane kliniczne dotyczące SLE:
• rozpoznanie i dane chronologiczne: czas rozpoznania SLE, czas rozpoznania LN, czas od rozpoznania SLE do LN.
• Kryteria klasyfikacji ACR SLE z 1997 r.,
• aktywność: zajęcie różnych narządów i układów przez SELENA-SLEDAI w momencie rozpoznania LN iw czasie ostatniej oceny pacjenta (lub zgonu, jeśli dotyczy).
• uszkodzenia: według pozycji i dziedziny zgodnie z Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index (SDI) w momencie diagnozy LN iw czasie ostatniej oceny pacjenta (lub śmierci, jeśli dotyczy).
• choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipemia, nałóg palenia tytoniu, ciężkie infekcje, nowotwory itp. w momencie rozpoznania LN iw czasie ostatniej oceny pacjenta (lub zgonu, jeśli dotyczy).
• dane laboratoryjne w momencie rozpoznania LN oraz w czasie ostatniej oceny pacjenta (lub zgonu, jeśli dotyczy):
• krew (badania ogólne): reagenty ostrej fazy (szybkość opadania krwinek czerwonych i białko C-reaktywne), morfologia krwi, kreatynina, filtracja kłębuszkowa, azot mocznikowy we krwi, próby wątrobowe, profil lipidowy.
• krew (badania serologiczne): dopełniacz (C3 i C4), poziom przeciwciał anty-dsDNA, przeciwciał antyfosfolipidowych: antykardiolipina (Ig M i Ig G), anty-beta2GP-1 (Ig M i Ig G), antykoagulant toczniowy.
• mocz: krwiomocz, piuria, białkomocz, wałeczki.
• markery histopatologiczne biopsji nerki:
• klasa histologiczna wg klasyfikacji ISN/RPS z 2003 roku.
• Indeks aktywności National Institutes of Health (NIH): punktacja (maksymalnie 24) i według pozycji (hiperkomórkowość naczyń włosowatych, neutrofile/kariorrhexis, złogi hialinowe/pętle druciane, martwica fibrynoidowa, półksiężyce komórkowe lub włóknistokomórkowe, zapalenie śródmiąższowe).
• Indeks przewlekłości National Institutes of Health (NIH): wynik (maksymalnie 12) i według pozycji (globalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, włókniste półksiężyce, zanik kanalików, zwłóknienie śródmiąższowe).
• markery związane z limfocytami B, które mogą obejmować między innymi: CD19, CD20 i CD138.
• markery związane z BLyS (stymulatorem limfocytów B) i jego funkcjonalnymi konsekwencjami, które mogą obejmować m.in. ekspresję BLyS i jego receptorów: BAFF-R, BCMA i TACI.
• markery związane z innymi liniami komórkowymi, które mogą obejmować między innymi: CD3 dla komórek T i CD68 dla makrofagów.
• markery, których oznaczenie w moczu okazało się przydatne w diagnostyce i obserwacji LN, które mogą obejmować między innymi prozapalną cytokinę Białko chemotaktyczne monocytów-1 (MCP-1) i lipokalinę związaną z żelatynazą neutrofili (NGAL).
• Dane terapeutyczne SLE (w tym czas trwania leczenia):
• leczenie SLE przed rozpoznaniem LN: leki przeciwmalaryczne, glikokortykosteroidy (dawka maksymalna), immunosupresanty: azatiopryna (AZA), mykofenolan mofetylu (MMF), cyklofosfamid (CYC); terapie biologiczne: belimumab, rytuksymab.
• leczenie LN: glikokortykosteroidy (dawka maksymalna), leki immunosupresyjne: AZA, MMF, CYC; terapie biologiczne: belimumab, rytuksymab.
• dane terapeutyczne chorób współistniejących (w tym czas trwania leczenia): leki hipotensyjne, doustne leki przeciwcukrzycowe, insulina, leki hipolipidemiczne.
• Ewolucja/prognoza SLE: skumulowana szkoda przez użycie SDI (przez przedmiot i przez domenę), narastanie chorób współistniejących, ciężkie infekcje, niewydolność organu, śmierć.

Zmienne zostaną zebrane w celu ustalenia różnych wzorców odpowiedzi na leczenie i ewolucji LN:

1. całkowita odpowiedź nerek, zdefiniowana zgodnie z zaleceniami EULAR/ERA-EDTA (13): białkomocz <0,5 g/24 h i (prawie) prawidłowy oszacowany GFR.
2. częściowa odpowiedź nerek, zdefiniowana zgodnie z zaleceniami EULAR/ERA-EDTA: zmniejszenie białkomoczu o ≥50% do poziomu podnerczycowego i (prawie) prawidłowy eGFR
3. brak odpowiedzi: wszystkie inne przypadki.
4. poziom białkomoczu po 12 miesiącach leczenia,
5. nawrót czynności nerek zdefiniowany jako powtarzalny wzrost uPCR do >1 g, jeśli wartość wyjściowa wynosiła <0,2 g, do >2 g, jeśli wartość wyjściowa wynosiła od 0,2 g do 1 g, lub więcej niż dwukrotność wartości wyjściowej, jeśli wartość wyjściowa >1 g ORAZ/LUB powtarzalne zmniejszenie GFR o >20%, któremu towarzyszył białkomocz (>1 g) i/lub wałeczki krwinek czerwonych i/lub leukocytów (tak/nie i liczba zaostrzeń), e) czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenie, f) przewlekła niewydolność nerek,
6. schyłkowa niewydolność nerek wymagająca dializy i/lub przeszczepu nerki. Gromadzenie danych będzie oparte na historii klinicznej pacjentów włączonych do badania.

Poufność będzie przestrzegana zgodnie z RD 1720/2007 i przepisami o ochronie danych. W razie potrzeby wymagana będzie zgoda Galickiej Komisji ds. Etyki Badań Klinicznych (CEIC), a także CEIC każdego ośrodka.

STRATEGIA I UZASADNIENIE DOŚWIADCZENIA W tym projekcie wykorzystamy biopsje nerki od pacjentów z LN. Próbki te, zakonserwowane w 10% formaldehydzie i zatopione w bloczkach parafinowych przez odpowiednie Służby Patologii Anatomicznej, odpowiadają pacjentom z LN, którzy przeszli biopsję nerki w ośrodkach uczestniczących w projekcie.

BLyS (stymulator limfocytów B) odgrywa kluczową rolę w patofizjologii LN. Dlatego w tym badaniu skupimy się na markerach związanych z BLyS i jego funkcjonalnymi konsekwencjami. Z jednej strony przeanalizujemy m.in. poziomy ekspresji BLyS i jego receptorów (BAFF-R, BCMA i TACI), ponieważ poziomy ekspresji BLyS i jego receptorów są podwyższone w biopsjach surowicy i nerki pacjentów z LN i są związane z postępem i ciężkością choroby.

Z drugiej strony, ponieważ BLyS indukuje przeżycie komórek B, przeanalizujemy poziomy ekspresji różnych markerów komórek B, takich jak między innymi CD19 i CD20. Na koniec przeanalizujemy marker komórek plazmatycznych CD138, ponieważ naciek komórek plazmatycznych jest związany ze zwiększoną ciężkością toczniowego zapalenia nerek. Przeanalizujemy poziomy ekspresji markerów innych linii komórkowych, takich jak CD3 dla limfocytów T i CD68 dla makrofagów.

Przeanalizujemy również co najmniej 2 biomarkery, których poziom w moczu u pacjentów z LN był związany z gorszym rokowaniem LN: chemokina MCP-1 (monocyte chemoatractant protein-1) i enzym NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipokalin).

Ekspresja tych markerów zostanie wstępnie określona przez barwienie immunohistochemiczne biopsji nerek, które są konserwowane w formaldehydzie. Próbki będą barwione i analizowane głównie w Służbie Patologii Anatomicznej „Complejo Hospitalario Universitario de Vigo” oraz w laboratoriach „Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur” (IISGS), chociaż różne uczestniczące ośrodki będą uczestniczyć w tej pracy w zakresie, w jakim jest to możliwe i opłacalne dla projektu. W zależności od wybarwień różnych markerów zastosowane zostaną różne metody oznaczania ilościowego.

ANALIZA STATYSTYCZNA W badaniu opisowym zmienne liczbowe będą wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) lub mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR), w zależności od tego, czy rozkład jest normalny, czy nie. Ustalimy 2 grupy pacjentów, zgodnie z odpowiedzią na leczenie i ewolucją kliniczną pacjenta z LN (tj. całkowita remisja tak/nie). Aby ustalić różnice między pacjentami w tych 2 grupach, użyjemy testu χ2 dla zmiennych kategorialnych lub dokładnego testu Fishera, gdy oczekiwane częstości są małe, testu t-Studenta dla normalnych zmiennych ciągłych oraz testu U Manna-Whitneya dla zmiennych z rozkład inny niż normalny.

Zostaną zastosowane różne metody analizy i/lub łagodzenia problemu braku danych.

Odsetek komórek dodatnich i intensywność barwienia będą skorelowane z różnymi wzorcami odpowiedzi na leczenie i ewolucją LN.

Jednoczynnikowe i wieloczynnikowe analizy liniowej regresji logistycznej zostaną przeprowadzone w celu zbadania zależności między różnymi badanymi zmiennymi (klinicznymi, histopatologicznymi, terapeutycznymi...) a obecnością różnych wyników dotyczących nerek (zmienna zależna). Wartości p <0,05 będą uważane za istotne.

Przeprowadzimy inne różne metody statystyczne zgodnie z wynikami, które obserwujemy z naszej wstępnej analizy.

Analizy statystyczne będą wykonywane przez Specjalistę ds. Statystyki Grupy IRIDIS.

HARMONOGRAM Opracowanie ostatecznego protokołu: miesiąc 1. Złożenie i zatwierdzenie przez Komisję Etyki: miesiące 1-3. Identyfikacja i przygotowanie próbek nerek: miesiące 4-5. Podpisy świadomej zgody: miesiące 4-6. Wysyłka próbek nerek: miesiące 4-6. Badania anatomopatologiczne i laboratoryjne: miesiące 7-12. Przegląd kart klinicznych: miesiące 7-12. Monitorowanie bazy danych: miesiące 13-15. Analiza statystyczna: miesiąc 16. Opracowanie raportu końcowego: miesiąc 17-18.

ZESPÓŁ BADAWCZY Główny badacz: dr José Mª Pego Reigosa, specjalista reumatologii, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. IRIDIS-VIGO Group (Badania w Reumatologii i Chorób Zależnych Odpornościowo), Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur (IISGS).

Naukowcy z centrum koordynującego: dr Irene Altabás González (reumatolog, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, IRIDIS-VIGO Group), dr Noemí Martínez López de Castro (aptekarz szpitalny, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, IRIDIS-VIGO Group), dr Carmen Fachal Bermúdez (nefropatolog, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo) i dr Samuel García Pérez (biolog molekularny, starszy badacz, Grupa IRIDIS-VIGO).

Ośrodki współpracujące (reumatologia, nefrologia, anatomia patologiczna): Hospital 12 de octubre (Madryt, Hiszpania), Hospital Araba (Vitoria, Hiszpania), Hospital Germans Trias i Pujol (Barcelona, ​​Hiszpania), Hospital del Mar (Barcelona, ​​Hiszpania) i Szpital Dr. Negrín (Gran Canaria, Hiszpania).