Plastyka wewnętrzna szyjki macicy w postępowaniu z łożyskiem przodującym i ogniskami przyrośniętymi

Spektrum przyrośniętego łożyska (PAS) jest jedną z głównych przyczyn masywnych krwotoków położniczych i zagrażających życiu powikłań ciąży. U pacjentek z łożyskiem przodującym może wystąpić ciężki krwotok poporodowy, zwłaszcza gdy współistnieje z łożyskiem przyrośniętym, może to wiązać się z potencjalnie zagrażającym życiu krwotokiem u matki po usunięciu łożyska z powodu jego niecałkowitego oddzielenia i masywnym krwawieniem z miejsca przyczepu łożyska. Normalnie łożysko przylega tylko do decidua basalis, dzięki czemu po porodzie płynnie oddziela się od ściany macicy. Placenta accreta (PA) istnieje, gdy kosmki kosmówkowe przenikają przez decidua basalis do mięśniówki macicy. Stały wzrost częstości cięć cesarskich (CS) w ostatnich latach w połączeniu z rosnącym wiekiem matek, wielorództwem, łożyskiem przodującym, wcześniejszymi operacjami macicy lub łyżeczkowaniem oraz zespołem Ashermana wiąże się ze wzrostem częstości występowania PAS. W przeglądzie systematycznym częstość występowania zespołu łożyska przyrośniętego (PAS) wzrasta z 0,3% u kobiet po jednym cięciu cesarskim w przeszłości do 6,74% u kobiet po pięciu lub więcej cięciach cesarskich. W przypadku łożyska przodującego i jednego lub kilku poprzednich cięć cesarskich ryzyko PAS dramatycznie wzrasta. W przypadku kobiet z łożyskiem przodującym ryzyko nagromadzenia się łożyska wynosi odpowiednio 3%, 11%, 40%, 61%, 67% w przypadku pierwszego, drugiego, trzeciego, czwartego i piątego lub kolejnych cięć cesarskich. Placenta previa i łożysko przyrośnięte niosą ze sobą znaczną chorobowość i śmiertelność matek i płodów. Śmiertelność matek u kobiet z PA może sięgać nawet 7-10%. Ostre ulewne krwawienia, masywne transfuzje krwi, histerektomia, a nawet śmierć kobiety mogą wystąpić podczas cesarskiego cięcia z powodu łożyska przodującego wrośniętego. Ponieważ śródoperacyjne krwawienie z PAS w dolnym odcinku macicy jest często rozległe, masywne, dramatycznie szybkie i trudne do zatrzymania po usunięciu łożyska, co skutkuje ciężką chorobowością i śmiertelnością matek, niezwykle ważne jest posiadanie wcześniej zaplanowanego podejścia do tego chirurgicznego wyzwania, które jest skuteczny i szybki. Różnice między dolnym i górnym odcinkiem macicy są główną przyczyną krwotoku poporodowego związanego ze spektrum łożyska przyrośniętego. Dolny odcinek macicy jest silnie unaczyniony i cofa się wolniej niż segment górny. Interwencja chirurgiczna jest wskazana, gdy leki uterotoniczne nie kontrolują utraty krwi. Optymalne postępowanie w PAS pozostaje kontrowersyjne. Jednak w praktyce metody zachowawcze czasami nie są w stanie zatrzymać krwawienia z miejsca przyczepu łożyska. Ponadto powodzenie niektórych technik chirurgicznych, takich jak podwiązywanie naczyń krwionośnych, wiąże się z doświadczeniem i biegłością położników, a w wielu szpitalach nie ma warunków do wykonania okołooperacyjnej czasowej niedrożności balonowej tętnic biodrowych wewnętrznych i macicy. embolizacja tętnic. Jeśli te procedury okażą się nieskuteczne, przeprowadza się histerektomię, aby zapewnić matce przeżycie. W literaturze opisano kilka klinicznych technik hemostatycznych służących do kontrolowania masywnego krwawienia związanego z cesarskim cięciem łożyska przodującego, w tym opatrywanie macicy gazą, tamponady balonowe, szwy superpozycyjne, hemostatyczne wielokrotne szwy kwadratowe, zakładanie równoległych pionowych szwów uciskowych itd. krwawienie nie jest tak silne. Jeśli to konieczne, położnicy często próbują zastosować szwy B-Lyncha oraz embolizację lub podwiązanie tętnic macicznych i biodrowych wewnętrznych, ale istnieje duże zróżnicowanie wskaźnika powodzenia tych manewrów. Brakuje konsensusu co do optymalnego postępowania chirurgicznego oszczędzającego macicę w celu zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego, jeśli łożysko jest częściowo rozdzielone. Chociaż wybór histerektomii w odpowiednim czasie może być zalecany i ratujący życie, może nie być idealny dla kobiet, które chcą zachować płodność, a alternatywne interwencje oszczędzające macicę są bardzo potrzebne.