Plastia del orificio interno del cuello uterino en el manejo de la placenta previa y el acretismo focal

El espectro de acumulación de placenta (PAS) es una de las principales causas de hemorragia obstétrica masiva y complicaciones del embarazo potencialmente mortales. Las pacientes con placenta previa pueden desarrollar hemorragia posparto severa, especialmente cuando coincide con placenta acreta, puede estar asociada con hemorragia materna potencialmente mortal después de la extracción de la placenta debido a su separación incompleta y sangrado masivo del sitio de inserción placentaria. Normalmente, la placenta se adhiere solo a la decidua basal, por lo que se separa suavemente de la pared del útero después del parto. La placenta accreta (PA) existe cuando las vellosidades coriónicas penetran a través de la decidua basal hacia el miometrio. El aumento constante de las tasas de parto por cesárea (CS) en los últimos años, combinado con el aumento de la edad materna, la multiparidad, la placenta previa, las cirugías o legrados uterinos previos y el síndrome de Asherman, se asocia con una incidencia creciente de PAS. En una revisión sistemática, la tasa de espectro de placenta accreta (PAS) aumentó del 0,3% en mujeres con un parto por cesárea anterior al 6,74% para mujeres con cinco o más partos por cesárea. En el contexto de una placenta previa y uno o más partos por cesárea previos, el riesgo de PAS aumenta dramáticamente. Para las mujeres con placenta previa, el riesgo de acumulación de placenta es del 3 %, 11 %, 40 %, 61 %, 67 %, para la primera, segunda, tercera, cuarta y quinta o más cesáreas, respectivamente. La placenta previa y la placenta acumulada conllevan una morbilidad y mortalidad materna y fetal significativas. La mortalidad materna en mujeres con AP puede llegar al 7-10 % . El sangrado torrencial agudo, la transfusión masiva de sangre, la histerectomía e incluso la muerte de la mujer pueden ocurrir durante el parto por cesárea debido a la placenta previa increta. Dado que el sangrado intraoperatorio de PAS en el segmento uterino inferior suele ser extenso, masivo, dramáticamente rápido y difícil de detener después de la extracción de la placenta, lo que resulta en morbilidad y mortalidad materna grave, es de suma importancia tener un enfoque planificado previamente para este desafío quirúrgico que es eficaz y rápido. Las diferencias entre los segmentos inferior y superior del útero son la principal causa de hemorragia posparto asociada con el espectro de placenta acreta. El segmento uterino inferior está muy vascularizado y se retrae más lentamente que el segmento superior. La intervención quirúrgica está indicada cuando los medicamentos uterotónicos no logran controlar la pérdida de sangre. El manejo óptimo del PAS sigue siendo controvertido. Sin embargo, en la práctica, los métodos conservadores a veces son incapaces de detener el sangrado del sitio de inserción de la placenta. Además, el éxito de algunas técnicas quirúrgicas, como la ligadura de vasos sanguíneos, se ha asociado con la experiencia y la competencia de los obstetras, y en muchos hospitales no existen las condiciones para realizar la oclusión perioperatoria con balón temporal de las arterias ilíacas internas y uterinas. embolización arterial. Si estos procedimientos resultan inválidos, se realiza una histerectomía para asegurar la supervivencia materna. Varias técnicas hemostáticas clínicas actuales se han descrito en la literatura para controlar el sangrado masivo asociado con cesáreas de placenta previa, incluido el taponamiento uterino con gasa, taponamientos con balón, suturas de superposición, sutura hemostática cuadrada múltiple, inserción de suturas paralelas de compresión vertical, etc. el sangrado no es tan severo. Si es necesario, los obstetras a menudo intentan emplear suturas B-Lynch y embolización o ligadura de las arterias ilíacas internas y uterinas, pero existe una amplia variación en la tasa de éxito de estas maniobras. Existe una falta de consenso sobre el abordaje quirúrgico de preservación uterina óptimo para reducir el sangrado intraoperatorio si la placenta se separa parcialmente. Si bien se puede recomendar la histerectomía oportuna y salvar la vida, esto puede no ser ideal para las mujeres que desean preservar su fertilidad y las intervenciones alternativas de preservación uterina son muy necesarias.