Plástica Cervical Interna no Manejo de Placenta Prévia e Acretismo Focal

O espectro de acreção da placenta (PAS) é uma das principais causas de hemorragia obstétrica maciça e complicação da gravidez com risco de vida. Pacientes com placenta prévia podem desenvolver hemorragia pós-parto grave, especialmente quando coincide com a placenta acreta; pode estar associada a hemorragia materna potencialmente fatal após a remoção da placenta devido à sua separação incompleta e sangramento maciço do local de fixação da placenta. Normalmente, a placenta adere apenas à decídua basal, separando-se suavemente da parede do útero após o parto. A placenta acreta (PA) existe quando as vilosidades coriônicas penetram através da decídua basal até o miométrio. O aumento constante das taxas de cesariana (CS) nos últimos anos, combinado com o aumento da idade materna, multiparidade, placenta prévia, cirurgias uterinas anteriores ou curetagem e síndrome de Asherman, está associado ao aumento da incidência de SAP. Em uma revisão sistemática, a taxa de espectro de placenta acreta (PAS) aumentou de 0,3% em mulheres com uma cesariana anterior para 6,74% para mulheres com cinco ou mais cesarianas. No cenário de placenta prévia e uma ou mais cesáreas anteriores, o risco de SAP aumenta drasticamente. Para mulheres com placenta prévia, o risco de placenta acreta é de 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, para a primeira, segunda, terceira, quarta e quinta ou mais cesáreas, respectivamente. A placenta prévia e a placenta acreta acarretam significativa morbidade e mortalidade materna e fetal. A mortalidade materna em mulheres com AP pode chegar a 7-10%. Sangramento torrencial agudo, transfusão maciça de sangue, histerectomia e até mesmo a morte da mulher podem ocorrer durante a cesariana devido à placenta prévia increta. Como o sangramento intraoperatório de PAS no segmento uterino inferior é muitas vezes vasto, maciço, dramaticamente rápido e difícil de parar após a remoção da placenta, resultando em morbidade e mortalidade materna grave, é de extrema importância ter uma abordagem pré-planejada para este desafio cirúrgico que é eficaz e rápido. As diferenças entre os segmentos inferior e superior do útero são a principal causa de hemorragia pós-parto associada ao espectro da placenta acreta. O segmento uterino inferior é altamente vascularizado e mais lento para retrair do que o segmento superior. A intervenção cirúrgica é indicada quando os medicamentos uterotônicos falham em controlar a perda de sangue. O manejo ideal da SAP permanece controverso. No entanto, na prática, os métodos conservadores às vezes são incapazes de estancar o sangramento do local de fixação da placenta. Além disso, o sucesso de algumas técnicas cirúrgicas, como a ligadura de vasos sanguíneos, tem sido associado à experiência e proficiência dos obstetras e, em muitos hospitais, não existem condições para a realização de oclusão temporária perioperatória por balão das artérias ilíacas internas e uterinas embolização arterial. Se esses procedimentos forem inválidos, a histerectomia é realizada para garantir a sobrevivência materna. Várias técnicas hemostáticas clínicas atuais têm sido descritas na literatura para controlar o sangramento maciço associado à placenta prévia via cesariana, incluindo tamponamento uterino com gaze, tamponamento com balão, suturas de sobreposição, sutura hemostática múltipla quadrada, inserção de suturas paralelas de compressão vertical, e assim por diante quando o sangramento não é tão grave. Se necessário, os obstetras muitas vezes tentam empregar suturas de B-Lynch e embolização ou ligadura das artérias ilíacas uterinas e internas, mas há uma grande variação na taxa de sucesso dessas manobras. Há falta de consenso sobre a abordagem cirúrgica poupadora uterina ideal para reduzir o sangramento intraoperatório se a placenta estiver parcialmente separada. Embora a opção por histerectomia oportuna possa ser recomendada e salvar vidas, isso pode não ser ideal para mulheres que desejam preservar sua fertilidade e intervenções alternativas de preservação uterina são altamente necessárias.