Matryca kolagenowa a membrana kolagenowa jako uszczelnienie gniazda w ARP

Głównym celem badania jest porównanie grubości tkanki miękkiej w środku miejsca pomiędzy macierzą kolagenową a błoną kolagenową po 4 miesiącach od ARP.

Wyniki badania wtórnego odnoszą się do tego samego porównania i obejmują następujące zmienne: zagojenie rany po 7 dniach i 21 dniach, wynik gojenia się rany zębodołowej po 7 dniach, 21 dniach i 4 miesiącach, zmiany w wymiarach kości i tkanek miękkich, w tym profil tkanek miękkich pomiędzy okresem -op i 4 miesiące.

Pacjenci zostaną włączeni do wewnątrzosobniczego RCT dotyczącego ARP po badaniu przesiewowym i uzyskaniu pisemnej zgody na Oddziale Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej Szpitala Uniwersyteckiego w Gandawie.

Obliczenia wielkości próby przeprowadzono w programie SPSS Statistics 28 (IBM, Nowy Jork, USA) przy użyciu testu t dla par prób. Obliczenia oparto na znalezieniu średniej różnicy w końcowej grubości tkanki miękkiej wynoszącej 0,5 mm pomiędzy miejscami testowymi i kontrolnymi, przy odchyleniu standardowym wynoszącym 0,6 mm (Eeckhout i in., 2022). Przy współczynniku alfa ustawionym na 0,05 i mocy 0,08 obliczenie wielkości próby wskazywało, że należy uwzględnić 14 pacjentów. Aby zrekompensować ewentualne przypadki rezygnacji, liczbę tę zwiększono do 18 pacjentów.

Randomizacja, ukrywanie przydziału i zaślepianie. Ponieważ jest to wewnątrzosobnicze RCT, każdy pacjent otrzymuje leczenie testowe oraz leczenie kontrolne. Rzut monetą pozwoli określić, które miejsce u każdego pacjenta będzie leczone matrycą kolagenową (miejsce testowe), a które błoną kolagenową (miejsce kontrolne). Przydział do grup zostanie ustalony zaraz po ARP i pozostanie ukryty dla egzaminatora oceniającego i statystyka, aby umożliwić odpowiednio bezstronne rejestracje i analizy.

Procedury lecznicze i opieka pooperacyjna. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby na 1 godzinę przed operacją przyjmować antybiotyki ogólnoustrojowe (amoksycylina 2 g) i leki przeciwzapalne (ibuprofen 600 mg). Tuż przed zabiegiem pacjenci płuczą się 0,12% roztworem chlorheksydyny (Perio-aid® Intensive Care, Dent-Aid Benelux, Houten, Holandia) i znieczulają miejscowo (Septanest special®, noradrenalina 1/100000; Septodont, Saint Maur des Fossés, Francja) będzie administrowany.

Zęby najlepiej usuwać bez unoszenia płata. Jeśli lekarz uzna to za konieczne, można wykonać nacięcia brodawek w celu uzyskania minimalnego odbicia, co umożliwia umieszczenie podnośników bez uszkadzania tkanek miękkich. Nigdy nie wolno unosić tkanek miękkich policzka. Po oczyszczeniu i wypłukaniu rany, za pomocą sondy periodontologicznej mierzy się ilość brakującej kości z dokładnością do 0,5 mm. Brakującą kość policzkową definiuje się jako pionową odległość między grzebieniem kości policzkowej a brzegiem tkanki miękkiej środkowej części twarzy minus 3 mm. Następnie oba zębodoły wypełnia się odbiałczonym minerałem kostnym bydlęcym wzbogaconym w kolagen (C-DBBM, Bio-Oss Collagen® 100 mg lub 250 mg, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Szwajcaria) aż do poziomu grzebienia językowego kości. Tę samą procedurę wykonuje się dla nienaruszonych i nienaruszonych pęcherzyków płucnych. Następnie rzucona zostanie moneta, aby określić przypisanie jednej z dwóch metod leczenia do każdego miejsca:

• Miejsce badania: matryca kolagenowa (Mucograft Seal®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Szwajcaria)
• Miejsce kontrolne: błona kolagenowa (BioGide Compressed® 13x25 mm, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Szwajcaria) W miejscu kontrolnym wykonywany jest mały woreczek od strony policzkowej i językowej w celu umieszczenia membrany. Materiał uszczelniający lejek zszywa się co najmniej 4 pojedynczymi szwami (Seralon 6/0, Serag Weissner, Naila, Niemcy), aby chronić leżący pod spodem C-DBBM. Należy zwrócić uwagę na zapewnienie idealnego zbliżenia krawędzi rany do materiału uszczelnienia kielicha.

Antybiotyki ogólnoustrojowe (amoksycylina 2 g) będą kontynuowane przez 4 dni, a leczenie przeciwzapalne (ibuprofen 600 mg) będzie przyjmowane według uznania pacjenta. Pacjenci płuczą się 0,12% roztworem chlorheksydyny dwa razy dziennie przez 1 tydzień. Następnie usuwane są szwy.

Pierwszorzędny wynik: grubość tkanki miękkiej w środku miejsca. Grubość tkanki miękkiej w środku miejsca zostanie oceniona metodą Seyssensa i wsp. (2019). Obraz CBCT z małym polem i małą dawką wykonuje się w T0 (bezpośrednio po zabiegu) i T3 (4 miesiące). Wszystkie obrazy CBCT zostaną uzyskane przy użyciu urządzenia ProMax 3D Max (Planmeca, Helsinki, Finlandia) z tymi samymi standardowymi ustawieniami (90 kV, 6,3 mA, 9 sekund, wielkość woksela 200 μm) z tym samym polem widzenia 50 × 80 mm dla każdego pacjenta. Rozwieracze warg służą do wyraźnego uwidocznienia zewnętrznego profilu tkanek miękkich i z tego samego powodu pacjenci zostaną poinstruowani, aby złożyć język do tyłu. Przy użyciu specjalistycznego oprogramowania (Invivo6, Osteoid Inc., Santa Clara, Kalifornia, Stany Zjednoczone) oba obrazy CBCT nakładają się. Najpierw na pooperacyjnym CBCT (T0) rysuje się linię odniesienia na poziomie długiej osi ekstrahowanego zęba. Następnie oprogramowanie przełącza się na nałożony CBCT (T3), zachowując tę ​​linię odniesienia. Grubość tkanki miękkiej w środku miejsca będzie mierzona na linii odniesienia jako pionowa odległość pomiędzy wyrostkiem zębodołowym a obrysem tkanki miękkiej.

Wymiary rany policzkowo-językowej i mezjalno-dystalnej Rejestruje się je sondą periodontologiczną z dokładnością do 0,5 mm w T0 (bezpośrednio po zabiegu), T1 (1 tydzień) i T2 (3 tygodnie).

Wynik gojenia ran zębodołowych (SWHS) SWHS (Afat i wsp., 2019) ocenia się na poziomie T1 (1 tydzień), T2 (3 tygodnie) i T3 (4 miesiące). SWHS służy do oceny rozejścia się rany, nabłonka, jakości tkanki ziarninowej wypełniającej zębodół poekstrakcyjny oraz głębokości pomiędzy wczesną tkanką ziarninową a brzegiem rany. SWHS ocenia się na podstawie obrazu klinicznego okluzji i uzyskuje się następującą punktację: 0 = rana pokryta zrogowaciałym dziąsłem, różowa barwa tkanki, brak krwawienia, ciągła ze zdrową tkanką; 1 = Gniazdo wypełnione zorganizowaną ziarniną, bez krwawienia, zapadnięte na głębokość 0 - 2 mm od policzkowego brzegu dziąsła; 2 = Lejek wypełniony zorganizowaną ziarniną, ¼ do ½ rany wykazuje czerwone zabarwienie tkanki, bez krwawienia, zapadnięta na głębokość 2–4 mm od policzkowego brzegu dziąsła; 3 = Gniazdo wypełnione niezorganizowaną ziarniną, ponad ½ rany wykazuje czerwone zabarwienie tkanki, krwawienie, brak oznak ostrej infekcji; 4 = Gniazdo jest wypełnione obcym materiałem (żywnością itp.) i wykazuje oznaki zapalenia pęcherzyków płucnych.

Zmiany w wymiarach kości i tkanek miękkich Zostaną one również ocenione na tych samych obrazach CBCT wykonanych w T0 (bezpośrednio po zabiegu) i T3 (4 miesiące). Przy użyciu specjalistycznego oprogramowania (Invivo6, Osteoid Inc., Santa Clara, Kalifornia, Stany Zjednoczone) oba obrazy CBCT nakładają się. Na pooperacyjnym CBCT (T0) w centrum usuniętego zęba zostaną utworzone następujące linie odniesienia: oś długa ekstrahowanego zęba, poziom grzebienia kości językowej prostopadle do długiej osi ekstrahowanego zęba, poziom -1 mm, poziom -3 mm i poziom -5 mm, wierzchołkowo w stosunku do grzebienia kości językowej i prostopadle do długiej osi ekstrahowanego zęba. Szerokość kości rejestruje się na trzech poziomach -1, -3 i -5 mm. Wysokość policzkowej i językowej tkanki miękkiej mierzy się jako pionową odległość pomiędzy wyrostkiem zębodołowym a obrysem tkanki miękkiej, równolegle do pionowej linii odniesienia w najbardziej policzkowej i językowej części wyrostka zębodołowego. Po zakończeniu wszystkich pomiarów na pooperacyjnym CBCT oprogramowanie zmienia się na nałożony obraz CBCT (T3), dzięki czemu można wykonać te same pomiary, zachowując wszystkie linie odniesienia. Na koniec zmiany zostaną obliczone poprzez odjęcie pomiarów w T3 od pomiarów w T0.

Zmiany w profilu tkanek miękkich policzka Badanie wewnątrzustne (Trios, 3shape, Kopenhaga, Dania) zostanie wykonane w T0 (bezpośrednio po zabiegu) i T3 (4 miesiące). Uzyskane cyfrowe modele powierzchni w formacie STL (Surface Tessellation Language) zostaną zaimportowane do dedykowanego oprogramowania (SMOP, Swissmeda AG, Zurich, Szwajcaria) w celu analizy zmian profilometrycznych. Dla każdego miejsca wybiera się obszar zainteresowania (AOI) istotny dla badania w aspekcie policzkowym. AOI sięga od 0,5 mm poniżej marginesu tkanki miękkiej do 4 mm bardziej wierzchołkowo. W wymiarze mezjo-dystalnym AOI sięga od mezjalnego do dystalnego kąta linii. AOI różni się w zależności od miejsca ze względu na indywidualne różnice anatomiczne, ale będzie utrzymywane na stałym poziomie w każdym miejscu w różnych punktach czasowych. Cyfrowe modele powierzchni nakładane są przy użyciu algorytmu najlepszego dopasowania na niezmienione sąsiednie powierzchnie zębów. Oprogramowanie oblicza średnią zmianę objętościową (mm3) w obrębie AOI dla każdego miejsca od T0 do T3 i dzieli ją przez AOI, co daje średnią zmianę profilu tkanki miękkiej policzka. Szczegóły metody można znaleźć we wcześniejszej pracy (Eeckhout i in., 2020).

Analiza statystyczna Do analizy danych zostanie wykorzystany program SPSS Statistics 28 (IBM, Nowy Jork, USA). Wartości średnie, odchylenia standardowe i 95% przedziały ufności (CI) zostaną obliczone dla każdej grupy leczenia. Test t dla par próbek służy do porównania miejsc testowych i kontrolnych po 4 miesiącach pod względem grubości tkanki miękkiej w środku miejsca i profilu tkanki miękkiej w okolicy policzka.

Liniowy model mieszany zostanie wykorzystany do analizy innych wyników wtórnych (pozioma utrata kości w okolicy policzkowej na różnych poziomach, wysokość tkanki miękkiej w okolicy policzkowej i językowej, wymiary rany i SWHS). Grupa terapeutyczna, czas i ich interakcja będą modelowane jako stałe czynniki. Pozycja pacjenta i zęba jako czynniki losowe. Szacowane średnie krańcowe i 95% CI zostaną obliczone dla grupy leczenia i punktu czasowego. Poziom istotności ustalono na 0,05.