Robotyka kontra torakoskopia a naprawa torakotomii w przypadku wrodzonej atrezji przełyku (RR VS TR VS OR)

Atrezja przełyku (EA) i przetoka tchawiczo-przełykowa (TEF) to jedne z najczęstszych wrodzonych wad rozwojowych przełyku, występujące z częstością 1/2500~1/4500. Stan ten może być izolowaną wadą rozwojową lub może być powiązany z innymi wadami wrodzonymi. Odkąd dr Cameron Height przeprowadził pierwszą udaną pierwotną operację naprawczą noworodka z EA/TEF w 1941 r., wiele postępów w technice chirurgicznej i opiece nad noworodkiem stale poprawiało wskaźniki przeżycia dzieci w zakresie EA/TEF. Przeżycie niemowląt z zarośnięciem przełyku zwiększa się z biegiem czasu od czasu pierwszej udanej operacji naprawczej, a przeżycie całkowite przekracza 90%. Zwykle atrezję przełyku leczy się poprzez prawą tylno-boczną torakotomię, a ostatnio torakotomia oszczędzająca mięśnie stała się alternatywą dla tradycyjnego podejścia do cięcia mięśni. Otwarta operacja chirurgiczna od dawna jest uważana za złoty standard w leczeniu atrezji przełyku, wiąże się jednak z potencjalnymi powikłaniami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, które mogą skutkować długotrwałą chorobą pacjenta.

Pierwszą udaną operację torakoskopową u dziecka z EA odnotowano w 1999 roku. W porównaniu z naprawą torakotomią, główną zaletą naprawy torakoskopowej jest to, że zapewnia ona lepszą wizualizację tylnych struktur śródpiersia, ograniczając jednocześnie uraz chirurgiczny. Jednakże badania wykazały, że częstość występowania nieszczelności zespolenia i zwężenia zespolenia podczas naprawy torakoskopowej nie jest znacząco mniejsza niż w przypadku naprawy torakoskopowej. Naprawa torakoskopowa stwarza również problemy w przypadku bardziej skomplikowanego znieczulenia, ograniczonej przestrzeni roboczej i trudności w kontrolowaniu struktur naczyniowych. Zwłaszcza szycie na tak małej, zamkniętej przestrzeni uznano za poważną trudność techniczną.

Meehan po raz pierwszy zgłosił naprawę robotyczną w 2009 r., a następnie opublikowano kilka opisów przypadków. Zgłoszone powody konwersji skupiały się głównie na niezgodności pomiędzy rozmiarem zautomatyzowanego trokara a szerokością przestrzeni międzyżebrowej oraz na wyzwaniach technicznych wynikających z kolizji instrumentów w niezwykle ograniczonej przestrzeni torakoskopowej. Przestrzeń międzyżebrowa noworodków jest bardzo wąska, a średnica klatki piersiowej wynosi zaledwie 8 cm. Są to dwie kluczowe kwestie techniczne, którymi należy się zająć w tym badaniu. Zgodnie z istniejącym standardem konfiguracji systemów robotycznych dla dorosłych, wymagana odległość między portami trokarów w robotach wynosi zwykle co najmniej 8 cm, aby zapewnić wystarczającą przestrzeń operacyjną i uniknąć kolizji narzędzi. Nawet w przypadku robotów nowej generacji ta minimalna odległość wymaga 5-6 cm. Ogromne, automatyczne trokary stosowane u noworodków z EA nie spełniają standardów dotyczących konwencjonalnych odległości portów operacyjnych. W badaniu zaprojektowano technikę asymetrycznego rozmieszczenia portów, w której trzeci i ósmy port międzyżebrowy znajdują się w odległości 3 cm i 5 cm od portu kamery. Chirurdzy manipulowali głównie wewnętrzną częścią przegubową ramion robota w jamie klatki piersiowej, unikając kolizji instrumentów na zewnątrz. Co więcej, konfiguracja trokarów gwarantuje, że ramiona robota będą mogły dotrzeć do głównego obszaru operacyjnego. W połączeniu z instrumentami o 7 stopniach swobody, mobilizację i zespolenie przełyku można było łatwo wykonać, przełamując wąskie ograniczenie przestrzeni klatki piersiowej. Kolejnym wyzwaniem technicznym było wprowadzenie trokarów o średnicy 8–12 cm do maleńkiej przestrzeni międzyżebrowej. Wyniki wykazały, że naprawa za pomocą robota wiązała się z krótszym czasem zespolenia, mniejszą częstością występowania nieszczelności i zwężeń zespolenia oraz niższym odsetkiem nieplanowanych ponownych hospitalizacji w porównaniu z naprawą torakotomii.

Międzynarodowe badanie przeprowadzone w 2014 r. podkreśliło potrzebę osiągnięcia konsensusu w sprawie optymalnego leczenia chirurgicznego EA. Jednakże nadal brakuje szczegółowego zrozumienia, czy naprawa torakoskopowa czy naprawa z użyciem robota zapewnia świadczeniodawcom korzyści pod względem wyników zdrowotnych, bezpieczeństwa i skuteczności w porównaniu z naprawą torakotomii. Niektóre recenzje opierają się na opiniach lub są zaciemnione przez doświadczenia instytucjonalne/osobiste. W związku z tym zaprojektowaliśmy kompleksowe badanie i skupiliśmy się na ocenie różnicy między naprawą za pomocą robota a naprawą torakoskopową i naprawą torakotomiczną w zakresie parametrów śródoperacyjnych i powikłań pooperacyjnych u noworodków z EA.