Riparazione robotica contro toracoscopia contro toracotomia per l'atresia esofagea congenita (RR VS TR VS OR)

L'atresia esofagea (EA) e la fistola tracheoesofagea (TEF) sono una delle malformazioni congenite più comuni dell'esofago, con un'incidenza di 1/2500~1/4500. La condizione può essere una malformazione isolata o può essere associata ad altre anomalie congenite. Da quando il dottor Cameron Height eseguì con successo la prima riparazione primaria di un neonato affetto da EA/TEF nel 1941, molti progressi nella tecnica chirurgica e nell'assistenza neonatale hanno costantemente migliorato i tassi di sopravvivenza dei bambini nello spettro EA/TEF. La sopravvivenza dei neonati con atresia esofagea è aumentata nel tempo dalla prima riparazione riuscita e la sopravvivenza globale supera il 90%. Comunemente, l'atresia esofagea viene riparata tramite una toracotomia posterolaterale destra e più recentemente la toracotomia con risparmio di muscolo è diventata un'alternativa al tradizionale approccio di taglio muscolare. La riparazione a cielo aperto è stata a lungo considerata il gold standard per la riparazione dell'atresia esofagea, ma è associata a potenziali complicazioni muscoloscheletriche che possono comportare morbilità a lungo termine per il paziente.

Il primo intervento chirurgico toracoscopico di successo su un bambino affetto da EA è stato segnalato nel 1999. Rispetto alla riparazione toracotomica, il principale vantaggio proposto della riparazione toracoscopica è che offre una migliore visualizzazione delle strutture mediastiniche posteriori, limitando al contempo il trauma chirurgico. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che l'incidenza di perdite anastomotiche e di stenosi anastomotica nella riparazione toracoscopica non è significativamente inferiore rispetto alla riparazione toracostomica; la riparazione toracoscopica presenta anche problemi con anestesia più complicata, spazio di lavoro limitato e difficoltà di controllo delle strutture vascolari. Soprattutto, la sutura in uno spazio così piccolo e chiuso è stata considerata una delle maggiori difficoltà tecniche.

La riparazione robotica è stata segnalata per la prima volta da Meehan nel 2009, seguita da diversi casi clinici. Le ragioni riportate per la conversione si concentravano principalmente sull'incompatibilità tra le dimensioni del trocar robotico e la larghezza dello spazio intercostale e sulle sfide tecniche dovute alle collisioni degli strumenti nello spazio toracoscopico estremamente limitato. Lo spazio intercostale dei neonati è molto stretto e il diametro toracico è di soli 8 cm. Queste sono le due questioni tecniche chiave da affrontare in questo studio. Secondo lo standard esistente di configurazione del sistema robotico per adulti, la distanza richiesta tra le porte dei trequarti nei robot è solitamente di almeno 8 cm per garantire uno spazio operativo sufficiente ed evitare collisioni degli strumenti. Anche per la nuova generazione di robot questa distanza minima richiede 5-6 cm. Gli enormi trocar robotici utilizzati nei neonati EA non riescono a soddisfare lo standard per le distanze delle porte operative convenzionali. È stato studiato uno studio che ha progettato una tecnica di distribuzione delle porte asimmetrica in cui la terza e l'ottava porta intercostale sono a 3 cm e 5 cm di distanza dalla porta della fotocamera. I chirurghi hanno manipolato principalmente la parte articolare interna dei bracci robotici all’interno della cavità toracica, evitando collisioni degli strumenti all’esterno. Inoltre, la disposizione dei trequarti garantisce che i bracci robotici possano raggiungere l'area operativa principale. Se combinato con strumenti con 7 gradi di libertà, la mobilizzazione e l'anastomosi dell'esofago possono essere completate facilmente, sfondando la ristretta restrizione dello spazio della cavità toracica. Un'altra sfida tecnica è stata l'inserimento di trocar da 8-12 cm nel minuscolo spazio intercostale. I risultati hanno mostrato che la riparazione robotica aveva un tempo anastomotico più breve, una minore incidenza di perdite anastomotiche e stenosi e un tasso di riammissione non pianificata inferiore rispetto alla riparazione toracotomica.

Un sondaggio internazionale del 2014 ha evidenziato la necessità di consenso sul trattamento chirurgico ottimale dell’EA. Tuttavia, manca ancora una comprensione dettagliata del fatto se la riparazione toracoscopica o la riparazione robotica offra vantaggi in termini di risultati sanitari, sicurezza ed efficacia per gli operatori rispetto alla riparazione toracotomica. Molte revisioni sono basate su opinioni o oscurate da esperienze istituzionali/personali. Con la presente, abbiamo progettato uno studio completo e ci siamo concentrati sulla valutazione della differenza tra riparazione robotica e riparazione toracoscopica e riparazione toracotomica nei parametri intraoperatori e nelle complicanze postoperatorie nei neonati EA.