Réparation robotique versus thoracoscopie versus thoracotomie pour l'atrésie congénitale de l'œsophage (RR VS TR VS OR)

L'atrésie œsophagienne (AE) et la fistule trachéo-œsophagienne (TEF) sont l'une des malformations congénitales les plus courantes de l'œsophage, avec une incidence de 1/2 500 à 1/4 500. La pathologie peut être une malformation isolée ou être associée à d’autres anomalies congénitales. Depuis que le Dr Cameron Height a réalisé avec succès la première réparation primaire d'un nouveau-né atteint d'EA/TEF en 1941, de nombreux progrès en matière de technique chirurgicale et de soins néonatals ont progressivement amélioré les taux de survie des bébés dans le spectre EA/TEF. La survie des nourrissons atteints d'atrésie de l'œsophage a augmenté au fil du temps depuis la première réparation réussie et la survie globale dépasse 90 %. Généralement, l'atrésie de l'œsophage est réparée par une thoracotomie postérolatérale droite et, plus récemment, la thoracotomie avec préservation musculaire est devenue une alternative à l'approche traditionnelle de coupe musculaire. La réparation ouverte a longtemps été considérée comme la référence en matière de réparation de l'atrésie de l'œsophage, mais elle est associée à des complications musculo-squelettiques potentielles pouvant entraîner une morbidité à long terme pour le patient.

La première chirurgie thoracoscopique réussie sur un enfant atteint d’EA a été rapportée en 1999. Par rapport à la réparation par thoracotomie, le principal avantage proposé de la réparation thoracoscopique est qu'elle offre une meilleure visualisation des structures médiastinales postérieures, tout en limitant le traumatisme chirurgical. Cependant, des études ont montré que l'incidence des fuites anastomotiques et des sténoses anastomotiques lors de la réparation thoracoscopique n'est pas significativement inférieure à celle de la réparation thoracostomie, la réparation thoracoscopique pose également des problèmes d'anesthésie plus compliquée, d'espace de travail limité et de contrôle difficile des structures vasculaires. En particulier, la suture dans un espace aussi petit et fermé a été considérée comme une difficulté technique majeure.

La réparation robotique a été signalée pour la première fois par Meehan en 2009, suivie de plusieurs rapports de cas. Les raisons avancées pour la conversion portaient principalement sur l'incompatibilité entre la taille du trocart robotique et la largeur de l'espace intercostal, ainsi que sur les défis techniques dus aux collisions d'instruments dans l'espace thoracoscopique extrêmement limité. L'espace intercostal des nouveau-nés est très étroit et le diamètre thoracique n'est que de 8 cm. Ce sont les deux questions techniques clés qui seront abordées dans cette étude. Selon la norme existante de configuration des systèmes robotiques pour adultes, la distance requise entre les ports des trocarts dans les robots est généralement d'au moins 8 cm pour garantir un espace opérationnel suffisant et éviter les collisions d'instruments. Même pour la nouvelle génération de robots, cette distance minimale nécessite 5 à 6 cm. Les énormes trocarts robotisés utilisés chez les nouveau-nés EA ne répondent pas aux normes relatives aux distances conventionnelles des ports d’opération. Des études ont conçu une technique de distribution asymétrique des ports dans laquelle les troisième et huitième ports intercostaux sont à 3 cm et 5 cm du port de la caméra. Les chirurgiens ont principalement manipulé la partie d’articulation interne des bras robotiques à l’intérieur de la cavité thoracique, évitant ainsi les collisions d’instruments à l’extérieur. De plus, la configuration des trocarts garantit que les bras robotisés peuvent atteindre la zone opératoire principale. Lorsqu'elle est combinée avec des instruments à 7 degrés de liberté, la mobilisation et l'anastomose de l'œsophage peuvent être complétées facilement, brisant ainsi la restriction d'espace étroite de la cavité thoracique. L'insertion de trocarts de 8 à 12 cm dans un minuscule espace intercostal constituait un autre défi technique. Les résultats ont montré que la réparation robotisée présentait une durée d'anastomose plus courte, une incidence plus faible de fuites et de sténoses anastomotiques et un taux de réadmission non planifiée inférieur à celui de la réparation par thoracotomie.

Une enquête internationale de 2014 a souligné la nécessité d'un consensus sur le traitement chirurgical optimal de l'EA. Cependant, il manque encore une compréhension détaillée de la question de savoir si la réparation thoracoscopique ou la réparation robotisée offre des avantages en termes de résultats pour la santé, de sécurité et d'efficacité pour les prestataires par rapport à la réparation par thoracotomie. Plusieurs critiques sont fondées sur des opinions ou masquées par des expériences institutionnelles/personnelles. Par la présente, nous avons conçu une étude complète et nous sommes concentrés sur l'évaluation de la différence entre la réparation robotique et la réparation thoracoscopique, et la réparation par thoracotomie dans les paramètres peropératoires et les complications postopératoires chez les nouveau-nés EA.