Robotisk kontra torakoskopi kontra torakotomi reparation för medfödd esofageal atresi (RR VS TR VS OR)

Esophageal atresia (EA) och trakeoesofageal fistel (TEF) är en av de vanligaste medfödda missbildningarna i matstrupen, med en incidens på 1/2500~1/4500. Tillståndet kan vara en isolerad missbildning eller kan vara associerad med andra medfödda anomalier. Sedan Dr Cameron Height utförde den första framgångsrika primära reparationen av en nyfödd med EA/TEF 1941, har många framsteg inom kirurgisk teknik och neonatalvård stadigt förbättrat överlevnaden för spädbarn inom EA/TEF-spektrumet. Överlevnaden för spädbarn med esofagusatresi har ökat över tiden sedan den första framgångsrika reparationen och den totala överlevnaden överstiger 90 %. Vanligtvis repareras esofagusatresi via en höger posterolateral torakotomi och på senare tid har muskelsparande torakotomi blivit ett alternativ till den traditionella muskelskärningsmetoden. Öppen reparation har länge ansetts vara guldstandarden för reparation av esofagusatresi men är associerad med potentiella muskuloskeletala komplikationer som kan resultera i långvarig sjuklighet för patienten.

Den första framgångsrika torakoskopiska operationen av ett barn med EA rapporterades 1999. Jämfört med torakotomireparation är den föreslagna största fördelen med torakoskopisk reparation att den ger bättre visualisering av de bakre mediastinala strukturerna, samtidigt som det begränsar det kirurgiska traumat. Studier har dock visat att förekomsten av anastomotiskt läckage och anastomotisk striktur vid torakoskopisk reparation inte är signifikant lägre än torakoskopisk reparation, torakoskopisk reparation ger också problem med mer komplicerad anestesi, begränsad arbetsyta och svår kontroll av de vaskulära strukturerna. Speciellt har suturering inom ett så litet, slutet utrymme ansetts vara en stor teknisk svårighet.

Robotreparation rapporterades första gången av Meehan 2009, följt av flera fallrapporter. De redovisade orsakerna till konvertering fokuserade främst på inkompatibiliteten mellan robottrokarens storlek och det interkostala utrymmets bredd, och de tekniska utmaningarna på grund av instrumentkollisioner i det extremt begränsade torakoskopiska utrymmet. Interkostalutrymmet hos nyfödda är mycket smalt, och bröstkorgen är endast 8 cm. Detta är de två viktigaste tekniska frågorna som ska behandlas i denna studie. Enligt den befintliga standarden för installation av robotsystem för vuxna är avståndet som krävs mellan trokarportar i robotar vanligtvis minst 8 cm för att säkerställa tillräckligt med driftsutrymme och undvika instrumentkollisioner. Även för den nya generationen robotar kräver detta minimiavstånd 5-6 cm. Enorma robottrokarer som används i EA nyfödda klarar inte av standarden för konventionella portavstånd. Studier har utformat en asymmetrisk portdistributionsteknik där de tredje och åttonde interkostalportarna är 3 cm och 5 cm borta från kameraporten. Kirurgerna manipulerade i första hand den inre artikulerande delen av robotarmarna i brösthålan och undvek instrumentkollisioner utanför. Dessutom säkerställer inställningen av trokarerna att robotarmarna kan nå det huvudsakliga operationsområdet. I kombination med instrument med 7 frihetsgrader kunde mobiliseringen och anastomosen av matstrupen enkelt slutföras och bryta igenom den trånga utrymmesbegränsningen i brösthålan. Att sätta in 8-12 cm trokarer i ett litet mellankostalt utrymme var en annan teknisk utmaning. Resultaten visade att robotreparationen hade kortare anastomotisk tid, lägre förekomst av anastomotisk läckage och striktur och lägre oplanerad återinläggning än torakotomireparationen.

En internationell undersökning från 2014 visade på behovet av konsensus om optimal kirurgisk behandling av EA. Men en detaljerad förståelse av huruvida torakoskopisk reparation eller robotreparation erbjuder fördelar i termer av hälsoresultat, säkerhet och effektivitet för leverantörer jämfört med torakotomireparation saknas fortfarande. Flera recensioner är åsiktsbaserade eller fördolda av institutionella/personliga erfarenheter. Härmed utformade vi en omfattande studie och fokuserade på att utvärdera skillnaden mellan robotreparation och torakoskopisk reparation, och torakotomireparation i intraoperativa parametrar och postoperativa komplikationer hos EA-nyfödda.