Robótica versus toracoscopia versus reparo de toracotomia para atresia esofágica congênita (RR VS TR VS OR)

A atresia esofágica (EA) e fístula traqueoesofágica (TEF) é uma das malformações congênitas mais comuns do esôfago, com incidência de 1/2.500 a 1/4.500. A condição pode ser uma malformação isolada ou estar associada a outras anomalias congênitas. Desde que o Dr. Cameron Height realizou o primeiro reparo primário bem-sucedido de um recém-nascido com EA/TEF em 1941, muitos avanços na técnica cirúrgica e nos cuidados neonatais melhoraram constantemente as taxas de sobrevivência de bebês dentro do espectro EA/TEF. A sobrevivência de crianças com atresia esofágica aumentou ao longo do tempo desde o primeiro reparo bem sucedido e a sobrevivência global excede 90%. Comumente, a atresia esofágica é reparada através de uma toracotomia póstero-lateral direita e, mais recentemente, a toracotomia poupadora de músculo tornou-se uma alternativa à abordagem tradicional de corte muscular. O reparo aberto tem sido considerado o padrão ouro para o reparo da atresia esofágica, mas está associado a potenciais complicações musculoesqueléticas que podem resultar em morbidade a longo prazo para o paciente.

A primeira cirurgia toracoscópica bem sucedida de uma criança com EA foi relatada em 1999. Comparado ao reparo por toracotomia, a principal vantagem proposta do reparo toracoscópico é que oferece melhor visualização das estruturas mediastinais posteriores, ao mesmo tempo que limita o trauma cirúrgico. No entanto, estudos demonstraram que a incidência de vazamento anastomótico e estenose anastomótica no reparo toracoscópico não é significativamente menor do que no reparo toracostomia. O reparo toracoscópico também oferece preocupações com anestesia mais complicada, espaço de trabalho limitado e dificuldade de controle das estruturas vasculares. Especialmente, a sutura num espaço tão pequeno e fechado tem sido considerada uma grande dificuldade técnica.

O reparo robótico foi relatado pela primeira vez por Meehan em 2009, seguido por vários relatos de casos. As razões relatadas para a conversão concentraram-se principalmente na incompatibilidade entre o tamanho do trocarte robótico e a largura do espaço intercostal, e nos desafios técnicos devido a colisões de instrumentos no espaço toracoscópico extremamente limitado. O espaço intercostal dos neonatos é altamente estreito e o diâmetro torácico é de apenas 8 cm. Estas são as duas principais questões técnicas a serem abordadas neste estudo. De acordo com o padrão de configuração do sistema robótico existente para adultos, a distância necessária entre as portas dos trocateres nos robôs é geralmente de pelo menos 8 cm para garantir espaço operacional suficiente e evitar colisões de instrumentos. Mesmo para a nova geração de robôs, esta distância mínima requer 5-6 cm. Enormes trocateres robóticos usados ​​em neonatos com EA não atendem ao padrão de distâncias de portas operacionais convencionais. Um estudo projetou uma técnica de distribuição de portas assimétricas em que a terceira e a oitava portas intercostais estão a 3 cm e 5 cm de distância da porta da câmera. Os cirurgiões manipularam principalmente a parte articulada interna dos braços robóticos dentro da cavidade torácica, evitando colisões de instrumentos no exterior. Além disso, a configuração dos trocartes garante que os braços robóticos possam alcançar a área operacional principal. Quando combinado com instrumentos de 7 graus de liberdade, a mobilização e anastomose do esôfago puderam ser completadas facilmente, rompendo a estreita restrição espacial da cavidade torácica. A inserção de trocartes de 8 a 12 cm no minúsculo espaço intercostal foi outro desafio técnico. Os resultados mostraram que o reparo robótico teve menor tempo de anastomose, menor incidência de vazamento e estenose anastomótica e menor taxa de readmissão não planejada do que o reparo por toracotomia.

Uma pesquisa internacional de 2014 destacou a necessidade de consenso sobre o tratamento cirúrgico ideal da EA. No entanto, ainda falta uma compreensão detalhada sobre se o reparo toracoscópico ou o reparo robótico oferece vantagens em termos de resultados de saúde, segurança e eficácia para os profissionais de saúde em comparação com o reparo por toracotomia. Várias revisões são baseadas em opiniões ou obscurecidas por experiências institucionais/pessoais. Com isso, elaboramos um estudo abrangente e focado em avaliar a diferença entre reparo robótico e reparo toracoscópico e reparo de toracotomia em parâmetros intraoperatórios e complicações pós-operatórias em neonatos com EA.