Роботизированная хирургия в сравнении с торакоскопией и торакотомией при врожденной атрезии пищевода (RR VS TR VS OR)

Атрезия пищевода (АА) и трахеопищеводный свищ (ТЭФ) — одни из наиболее частых врожденных пороков развития пищевода, частота встречаемости составляет 1/2500–1/4500. Заболевание может быть изолированным пороком развития или сочетаться с другими врожденными аномалиями. С тех пор как доктор Кэмерон Хайт провел первую успешную первичную пластику новорожденного с помощью EA/TEF в 1941 году, многие достижения в хирургической технике и уходе за новорожденными постоянно улучшали показатели выживаемости младенцев в пределах спектра EA/TEF. Выживаемость младенцев с атрезией пищевода со временем увеличилась с момента первой успешной операции, а общая выживаемость превышает 90%. Обычно атрезию пищевода лечат посредством правой заднелатеральной торакотомии, а в последнее время торакотомия с сохранением мышц стала альтернативой традиционному подходу с разрезанием мышц. Открытая пластика долгое время считалась золотым стандартом лечения атрезии пищевода, но она связана с потенциальными скелетно-мышечными осложнениями, которые могут привести к долгосрочным осложнениям для пациента.

О первой успешной торакоскопической операции у ребенка с ЭА было сообщено в 1999 году. По сравнению с торакотомией основное преимущество торакоскопической пластики состоит в том, что она обеспечивает лучшую визуализацию структур заднего средостения, ограничивая при этом хирургическую травму. Однако исследования показали, что частота несостоятельности анастомоза и стриктуры анастомоза при торакоскопической пластике не значительно ниже, чем при торакоскопической пластике. Торакоскопическая пластика также вызывает проблемы, связанные с более сложной анестезией, ограниченным рабочим пространством и трудностью контроля сосудистых структур. Особенно серьезной технической трудностью считалось наложение швов в таком маленьком закрытом пространстве.

Впервые о роботизированном ремонте Михан сообщил в 2009 году, после чего последовало несколько сообщений о случаях. Сообщаемые причины конверсии в основном касались несовместимости размера роботизированного троакара с шириной межреберья, а также технических проблем, связанных с столкновениями инструментов в чрезвычайно ограниченном торакоскопическом пространстве. Межреберье новорожденных очень узкое, а диаметр грудной клетки составляет всего 8 см. Это два ключевых технических вопроса, которые предстоит решить в рамках данного исследования. Согласно существующему стандарту установки роботизированной системы для взрослых, необходимое расстояние между портами троакаров в роботах обычно составляет не менее 8 см, чтобы обеспечить достаточное рабочее пространство и избежать столкновений инструментов. Даже для роботов нового поколения это минимальное расстояние требует 5-6 см. Огромные роботизированные троакары, используемые у новорожденных с ЭА, не соответствуют стандарту обычных рабочих расстояний портов. В исследовании была разработана техника асимметричного распределения портов, при которой третий и восьмой межреберные порты располагаются на расстоянии 3 см и 5 см от порта камеры. Хирурги в первую очередь манипулировали внутренней шарнирной частью роботизированных рук внутри грудной полости, избегая столкновений инструментов снаружи. Более того, расположение троакаров гарантирует, что роботизированные руки смогут достичь основной операционной зоны. В сочетании с инструментами 7 степеней свободы мобилизацию и анастомозирование пищевода можно было легко выполнить, прорвав узкое пространство грудной полости. Еще одной технической проблемой было введение троакаров диаметром 8–12 см в крошечное межреберье. Результаты показали, что роботизированная пластика имела более короткое время анастомоза, меньшую частоту несостоятельности анастомоза и стриктур, а также меньшую частоту незапланированных повторных госпитализаций, чем торакотомическая пластика.

Международное исследование 2014 года подчеркнуло необходимость достижения консенсуса относительно оптимального хирургического лечения ЭА. Однако до сих пор отсутствует детальное понимание того, дает ли торакоскопическая или роботизированная пластика преимущества с точки зрения последствий для здоровья, безопасности и эффективности для поставщиков услуг по сравнению с пластикой торакотомии. Некоторые обзоры основаны на мнениях или скрыты институциональным/личным опытом. При этом мы разработали комплексное исследование и сосредоточились на оценке разницы между роботизированной пластикой, торакоскопической пластикой и торакотомической пластикой по интраоперационным параметрам и послеоперационным осложнениям у новорожденных с ЭА.