Roboter versus Thorakoskopie versus Thorakotomie-Reparatur bei angeborener Ösophagusatresie (RR VS TR VS OR)

Ösophagusatresie (EA) und tracheoösophageale Fistel (TEF) sind mit einer Inzidenz von 1/2500–1/4500 eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen der Speiseröhre. Die Erkrankung kann eine isolierte Fehlbildung sein oder mit anderen angeborenen Anomalien einhergehen. Seit Dr. Cameron Height im Jahr 1941 die erste erfolgreiche Erstversorgung eines Neugeborenen mit EA/TEF durchführte, haben viele Fortschritte in der Operationstechnik und der Neugeborenenversorgung die Überlebensraten von Babys im EA/TEF-Spektrum stetig verbessert. Die Überlebensrate von Säuglingen mit Ösophagusatresie hat sich seit der ersten erfolgreichen Reparatur im Laufe der Zeit erhöht und die Gesamtüberlebensrate liegt bei über 90 %. Üblicherweise wird eine Ösophagusatresie durch eine rechte posterolaterale Thorakotomie repariert, und in jüngerer Zeit ist die muskelschonende Thorakotomie eine Alternative zum traditionellen Ansatz des Muskelschneidens geworden. Die offene Reparatur gilt seit langem als Goldstandard für die Reparatur von Ösophagusatresien, ist jedoch mit potenziellen Komplikationen des Bewegungsapparats verbunden, die zu langfristiger Morbidität für den Patienten führen können.

Die erste erfolgreiche thorakoskopische Operation eines Kindes mit EA wurde 1999 gemeldet. Im Vergleich zur Thorakotomie-Reparatur besteht der vorgeschlagene Hauptvorteil der thorakoskopischen Reparatur darin, dass sie eine bessere Visualisierung der hinteren Mediastinalstrukturen bietet und gleichzeitig das chirurgische Trauma begrenzt. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Inzidenz von Anastomosenleckagen und Anastomosenstrikturen bei thorakoskopischen Reparaturen nicht wesentlich geringer ist als bei Thorakostomie-Reparaturen. Die thorakoskopische Reparatur wirft jedoch auch Bedenken hinsichtlich einer komplizierteren Anästhesie, eines begrenzten Arbeitsbereichs und einer schwierigen Kontrolle der Gefäßstrukturen auf. Insbesondere das Nähen in einem so kleinen, geschlossenen Raum wurde als große technische Schwierigkeit angesehen.

Über Roboterreparaturen wurde erstmals 2009 von Meehan berichtet, gefolgt von mehreren Fallberichten. Die gemeldeten Gründe für die Umstellung konzentrierten sich hauptsächlich auf die Inkompatibilität zwischen der Größe des Robotertrokars und der Breite des Interkostalraums sowie auf die technischen Herausforderungen aufgrund von Instrumentenkollisionen im äußerst begrenzten thorakoskopischen Raum. Der Interkostalraum von Neugeborenen ist sehr eng und der Brustdurchmesser beträgt nur 8 cm. Dies sind die beiden wichtigsten technischen Probleme, die in dieser Studie behandelt werden sollen. Gemäß dem bestehenden Robotersystem-Setup-Standard für Erwachsene beträgt der erforderliche Abstand zwischen den Trokaröffnungen bei Robotern normalerweise mindestens 8 cm, um ausreichend Operationsraum zu gewährleisten und Instrumentenkollisionen zu vermeiden. Selbst für die neue Robotergeneration sind für diesen Mindestabstand 5-6 cm erforderlich. Riesige Robotertrokare, die bei EA-Neugeborenen eingesetzt werden, erfüllen nicht den Standard für herkömmliche Operationsöffnungsabstände. In einer Studie wurde eine asymmetrische Portverteilungstechnik entwickelt, bei der der dritte und der achte Interkostalport 3 cm bzw. 5 cm vom Kameraport entfernt sind. Die Chirurgen manipulierten hauptsächlich den inneren Gelenkteil der Roboterarme innerhalb der Brusthöhle und vermieden so Instrumentenkollisionen außerhalb. Darüber hinaus stellt die Anordnung der Trokare sicher, dass die Roboterarme das Hauptoperationsgebiet erreichen können. In Kombination mit Instrumenten mit 7 Freiheitsgraden konnte die Mobilisierung und Anastomose der Speiseröhre problemlos durchgeführt werden, wodurch die enge Raumbeschränkung der Brusthöhle durchbrochen wurde. Eine weitere technische Herausforderung war das Einführen von 8–12 cm langen Trokaren in den winzigen Interkostalraum. Die Ergebnisse zeigten, dass die robotergestützte Reparatur eine kürzere Anastomosenzeit, eine geringere Inzidenz von Anastomoseninsuffizienz und -strikturen sowie eine geringere ungeplante Wiedereinweisungsrate aufwies als die Thorakotomie-Reparatur.

Eine internationale Umfrage aus dem Jahr 2014 verdeutlichte die Notwendigkeit eines Konsenses über die optimale chirurgische Behandlung von EA. Es fehlt jedoch immer noch an einem detaillierten Verständnis darüber, ob eine thorakoskopische Reparatur oder eine robotergestützte Reparatur im Vergleich zur Thorakotomie-Reparatur Vorteile hinsichtlich Gesundheitsergebnissen, Sicherheit und Wirksamkeit für Anbieter bietet. Mehrere Rezensionen basieren auf Meinungen oder werden durch institutionelle/persönliche Erfahrungen verdeckt. Hiermit haben wir eine umfassende Studie entworfen und uns auf die Bewertung des Unterschieds zwischen Roboterreparatur und thorakoskopischer Reparatur sowie Thorakotomiereparatur in Bezug auf intraoperative Parameter und postoperative Komplikationen bei EA-Neugeborenen konzentriert.