Robotická versus torakoskopie versus oprava torakotomie pro vrozenou atrézi jícnu (RR VS TR VS OR)

Atrézie jícnu (EA) a tracheoezofageální píštěl (TEF) jsou jednou z nejčastějších vrozených malformací jícnu s incidencí 1/2500~1/4500. Stav může být izolovaná malformace nebo může být spojen s jinými vrozenými anomáliemi. Od doby, kdy Dr. Cameron Height provedla první úspěšnou primární opravu novorozence pomocí EA/TEF v roce 1941, mnoho pokroků v chirurgické technice a neonatální péči neustále zlepšovalo míru přežití dětí v rámci spektra EA/TEF. Přežití kojenců s atrézií jícnu se v průběhu času od první úspěšné opravy zvýšilo a celkové přežití přesahuje 90 %. Obvykle se atrézie jícnu opravuje pravostrannou posterolaterální torakotomií a v poslední době se torakotomie šetřící svaly stala alternativou k tradičnímu přístupu k řezání svalů. Otevřená oprava byla dlouho považována za zlatý standard pro opravu atrézie jícnu, ale je spojena s potenciálními muskuloskeletálními komplikacemi, které mohou vést k dlouhodobé morbiditě pacienta.

První úspěšná torakoskopická operace dítěte s EA byla hlášena v roce 1999. Ve srovnání s torakotomickou opravou je navrhovanou hlavní výhodou torakoskopické opravy to, že nabízí lepší vizualizaci zadních mediastinálních struktur a zároveň omezuje chirurgické trauma. Studie však ukázaly, že výskyt anastomotického prosakování a anastomotické striktury u torakoskopické opravy není významně nižší než u torakostomické opravy, torakoskopická oprava také nabízí problémy se složitější anestezií, omezeným pracovním prostorem a obtížnou kontrolou cévních struktur. Zejména šití v tak malém uzavřeném prostoru bylo považováno za hlavní technický problém.

Robotickou opravu poprvé ohlásil Meehan v roce 2009, následovalo několik případových zpráv. Hlášené důvody konverze se soustředily hlavně na nekompatibilitu mezi velikostí robotického trokaru a šířkou mezižeberního prostoru a na technické problémy způsobené kolizemi nástrojů v extrémně omezeném torakoskopickém prostoru. Mezižeberní prostor novorozenců je velmi úzký a průměr hrudníku je pouze 8 cm. To jsou dva klíčové technické problémy, které je třeba v této studii řešit. Podle stávajícího standardu nastavení robotického systému pro dospělé je požadovaná vzdálenost mezi trokarovými porty u robotů obvykle alespoň 8 cm, aby byl zajištěn dostatečný operační prostor a aby se zabránilo kolizím nástrojů. I pro novou generaci robotů tato minimální vzdálenost vyžaduje 5-6 cm. Obrovské robotické trokary používané u novorozenců EA nesplňují standard pro konvenční operační vzdálenosti portů. Ve studii byla navržena technika distribuce asymetrického portu, ve které jsou třetí a osmý interkostální port vzdáleny 3 cm a 5 cm od portu kamery. Chirurgové primárně manipulovali s vnitřní artikulační částí robotických paží v hrudní dutině, aby zabránili kolizi nástrojů zvenčí. Kromě toho nastavení trokarů zajišťuje, že robotická ramena mohou dosáhnout hlavní operační oblasti. V kombinaci s nástroji 7 stupňů volnosti bylo možné snadno dokončit mobilizaci a anastomózu jícnu a prolomit úzké prostorové omezení dutiny hrudní. Vložení 8-12 cm trokarů do malého mezižeberního prostoru bylo další technickou výzvou. Výsledky ukázaly, že robotická oprava měla kratší dobu anastomózy, nižší výskyt anastomotického prosakování a striktury a nižší míru neplánovaných readmisí než oprava torakotomie.

Mezinárodní průzkum z roku 2014 zdůraznil potřebu konsenzu o optimální chirurgické léčbě EA. Stále však chybí podrobné pochopení toho, zda torakoskopická oprava nebo robotická oprava nabízí výhody z hlediska zdravotních výsledků, bezpečnosti a účinnosti pro poskytovatele ve srovnání s opravou torakotomie. Několik recenzí je založeno na názorech nebo je zakryto institucionálními/osobními zkušenostmi. Zde jsme navrhli komplexní studii a zaměřili jsme se na zhodnocení rozdílu mezi robotickou opravou a torakoskopickou opravou a torakotomickou opravou v intraoperačních parametrech a pooperačních komplikacích u novorozenců s EA.