Roboottinen vs. thorakoskopia vs. torakotomia korjaus synnynnäisen ruokatorven atresian vuoksi (RR VS TR VS OR)

Esophageal atresia (EA) ja trakeoesophageal fistula (TEF) ovat yksi yleisimmistä ruokatorven synnynnäisistä epämuodostumista, ja niiden esiintyvyys on 1/2500–1/4500. Tila voi olla eristetty epämuodostuma tai se voi liittyä muihin synnynnäisiin poikkeamiin. Sen jälkeen kun tohtori Cameron Height suoritti ensimmäisen onnistuneen vastasyntyneen ensikorjauksen EA/TEF:llä vuonna 1941, monet kirurgisen tekniikan ja vastasyntyneiden hoidon edistysaskeleet ovat jatkuvasti parantaneet vauvojen eloonjäämisastetta EA/TEF-spektrissä. Ruokatorven atresiaa sairastavien imeväisten eloonjääminen on lisääntynyt ajan myötä ensimmäisestä onnistuneesta korjauksesta, ja kokonaiseloonjäämisaste on yli 90 %. Yleensä ruokatorven atresia korjataan oikeanpuoleisella posterolateraalisella torakotomialla, ja viime aikoina lihaksia säästävästä thorakotomiasta on tullut vaihtoehto perinteiselle lihasleikkausmenetelmälle. Avointa korjausta on pitkään pidetty kultaisena standardina ruokatorven atresian korjaamisessa, mutta se liittyy mahdollisiin tuki- ja liikuntaelimistön komplikaatioihin, jotka voivat johtaa potilaan pitkäaikaiseen sairastumiseen.

Ensimmäinen onnistunut torakoskooppinen leikkaus EA:ta sairastavalle lapselle raportoitiin vuonna 1999. Torakotomiakorjaukseen verrattuna ehdotettu thorakoskooppisen korjauksen tärkein etu on, että se tarjoaa paremman visualisoinnin posteriorisista välikarsinarakenteista ja rajoittaa samalla kirurgista traumaa. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että anastomoottisen vuodon ja anastomoottisen ahtauman esiintyvyys torakoskooppisessa korjauksessa ei ole merkittävästi pienempi kuin thorakostomian korjaus, thorakoskooppinen korjaus aiheuttaa myös ongelmia monimutkaisemman anestesian, rajoitetun työtilan ja verisuonirakenteiden vaikean hallinnan vuoksi. Erityisesti ompelemista niin pienessä suljetussa tilassa on pidetty suurena teknisenä vaikeutena.

Meehan raportoi robottikorjauksesta ensimmäisen kerran vuonna 2009, minkä jälkeen useita tapausraportteja. Raportoidut muuttamisen syyt keskittyivät pääasiassa robottitrokaarin koon ja kylkiluiden välisen tilan leveyden väliseen yhteensopimattomuuteen sekä instrumenttien törmäyksien aiheuttamiin teknisiin haasteisiin erittäin rajallisessa thorakoskooppisessa tilassa. Vastasyntyneiden kylkiluiden väli on erittäin kapea, ja rintakehän halkaisija on vain 8 cm. Nämä ovat kaksi tärkeintä teknistä kysymystä, joita tässä tutkimuksessa käsitellään. Nykyisen aikuisten robottijärjestelmän asennusstandardin mukaan robottien troakaariporttien välinen etäisyys on yleensä vähintään 8 cm riittävän toimintatilan varmistamiseksi ja instrumenttien törmäyksien välttämiseksi. Jopa uuden sukupolven roboteissa tämä vähimmäisetäisyys vaatii 5-6 cm. EA:n vastasyntyneissä käytetyt valtavat robottitrokaarit eivät täytä tavanomaisten toimintaporttien etäisyyksiä koskevia standardeja. Tutkimuksessa on suunniteltu epäsymmetrinen porttijakotekniikka, jossa kolmas ja kahdeksas kylkiluiden välinen portti ovat 3 cm ja 5 cm päässä kameraportista. Kirurgit manipuloivat ensisijaisesti robottikäsivarsien sisä-artikuloivaa osaa rintaontelossa välttäen instrumenttien törmäykset ulkopuolella. Lisäksi trokaarien asennus varmistaa, että robottikäsivarret pääsevät päätoiminta-alueelle. Yhdistettynä 7 vapausasteen instrumentteihin ruokatorven mobilisaatio ja anastomoosi saatiin päätökseen helposti murtautumalla läpi rintaontelon kapeasta tilarajoituksesta. Toinen tekninen haaste oli 8-12 cm:n trokaarien asettaminen pieneen kylkiluiden väliseen tilaan. Tulokset osoittivat, että robottikorjauksella oli lyhyempi anastomoottinen aika, pienempi anastomoottisen vuodon ja ahtauman ilmaantuvuus ja pienempi suunnittelematon takaisinottoaste kuin rintakehän korjauksessa.

Kansainvälinen tutkimus vuodelta 2014 korosti tarvetta päästä yksimielisyyteen EA:n optimaalisesta kirurgisesta hoidosta. Yksityiskohtaista ymmärrystä siitä, tarjoaako thorakoskooppinen korjaus vai robottikorjaus palveluntarjoajille terveysvaikutuksia, turvallisuutta ja tehokkuutta koskevia etuja, ei kuitenkaan vielä ole. Useat arvostelut ovat mielipiteisiin perustuvia tai institutionaalisten/henkilökohtaisten kokemusten peittämiä. Suunnittelimme täten kattavan tutkimuksen ja keskityimme arvioimaan eroa robottikorjauksen ja torakoskooppisen korjauksen välillä sekä torakotomiakorjauksen välillä intraoperatiivisissa parametreissa ja leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa EA-vastasyntyneillä.