Robotikus versus thoracoscopy versus thoracotomia javítás veleszületett nyelőcső atresia esetén (RR VS TR VS OR)

A nyelőcső atresia (EA) és a tracheoesophagealis fistula (TEF) a nyelőcső egyik leggyakoribb veleszületett fejlődési rendellenessége, előfordulási gyakorisága 1/2500-1/4500. Az állapot lehet izolált fejlődési rendellenesség, vagy társulhat más veleszületett rendellenességekhez. Mióta Dr. Cameron Height 1941-ben elvégezte az újszülött első sikeres elsődleges javítását EA/TEF-fel, a sebészeti technika és az újszülöttgondozás terén elért számos előrelépés folyamatosan javította az EA/TEF spektrumon belüli csecsemők túlélési arányát. A nyelőcső atresiában szenvedő csecsemők túlélése idővel nőtt az első sikeres helyreállítás óta, és a teljes túlélés meghaladja a 90%-ot. A nyelőcső atresiáját általában jobb oldali posterolaterális thoracotomia javítják, és újabban az izomkímélő thoracotomia vált a hagyományos izomvágási megközelítés alternatívájává. A nyelőcső-atresia helyreállításában régóta a nyílt helyreállítást tekintik arany standardnak, de potenciális mozgásszervi szövődményekkel járnak, amelyek hosszú távú morbiditást okozhatnak a beteg számára.

Egy EA-ban szenvedő gyermek első sikeres torakoszkópos műtétéről 1999-ben számoltak be. A thoracotomiás javításhoz képest a thoracoscopos javítás javasolt fő előnye, hogy jobb megjelenítést tesz lehetővé a posterior mediastinalis struktúrákról, miközben korlátozza a műtéti traumát. A tanulmányok azonban kimutatták, hogy a thoracoscopos javítás során az anasztomózis szivárgás és az anasztomózis szűkület előfordulása nem lényegesen alacsonyabb, mint a thoracostomia javítása, a thoracoscopos javítás a bonyolultabb érzéstelenítéssel, a korlátozott munkaterülettel és az érrendszeri struktúrák nehéz kontrollálásával is aggályos. Különösen az ilyen kis, zárt térben történő varrást tartották komoly technikai nehézségnek.

A robotjavításról először Meehan számolt be 2009-ben, majd több esetjelentés is megjelent. Az átalakításról közölt indokok főként a robottrokár mérete és a bordaközi tér szélessége közötti összeférhetetlenségre, valamint a rendkívül szűk thoracoscopos térben a műszerütközések miatti technikai kihívásokra összpontosítottak. Az újszülöttek bordaköze rendkívül szűk, a mellkas átmérője mindössze 8 cm. Ez a két legfontosabb technikai kérdés, amellyel ebben a tanulmányban foglalkozni kell. A meglévő, felnőttekre vonatkozó robotrendszer-beállítási szabvány szerint a robotoknál a trokár portok közötti távolság általában legalább 8 cm, hogy elegendő működési teret biztosítson és elkerülhető legyen a műszerek ütközése. Ez a minimális távolság még az új generációs robotoknál is 5-6 cm-t igényel. Az EA újszülötteknél használt hatalmas robottrokárok nem felelnek meg a hagyományos működési kikötőtávolságra vonatkozó szabványnak. Egy tanulmány olyan aszimmetrikus portelosztási technikát tervez, amelyben a harmadik és nyolcadik bordaközi nyílás 3 cm és 5 cm távolságra van a kamera porttól. A sebészek elsősorban a robotkarok belső csuklós részét manipulálták a mellüregben, elkerülve a műszerütközéseket kívülről. Ezenkívül a trokárok beállítása biztosítja, hogy a robotkarok elérjék a fő működési területet. A 7 szabadságfokú műszerekkel kombinálva a nyelőcső mobilizálása és anasztomózisa könnyedén elvégezhető, áttörve a mellüreg szűk helyszűkületét. További technikai kihívást jelentett a 8-12 cm-es trokárok behelyezése az apró bordaközi térbe. Az eredmények azt mutatták, hogy a robotos javításnak rövidebb volt az anasztomózis ideje, alacsonyabb volt az anasztomózis szivárgás és szűkület előfordulása, valamint alacsonyabb a nem tervezett visszafogadási arány, mint a thoracotomiás javításnál.

Egy 2014-es nemzetközi felmérés rávilágított arra, hogy konszenzusra van szükség az EA optimális sebészeti kezelésével kapcsolatban. Még mindig hiányzik azonban annak részletes megértése, hogy a thoracoscopos vagy a robotikus javítás előnyöket kínál-e az egészségügyi eredmények, a biztonság és a hatékonyság szempontjából a szolgáltatók számára a thoracotomiás javításhoz képest. Számos áttekintés vélemény alapú, vagy intézményi/személyes tapasztalatok homályosak. Ezzel egy átfogó tanulmányt terveztünk, amelynek középpontjában a robotos javítás és a thoracoscopos javítás, valamint a thoracotomiás javítás közötti különbség értékelése állt az intraoperatív paraméterek és a posztoperatív szövődmények között EA újszülötteknél.