Prostatektomia profilaktyczna w przypadku raka prostaty (PPPC) (PPPC)

Rak prostaty (PrCa) to w Wielkiej Brytanii najczęstszy nowotwór u osób, którym przy urodzeniu przypisano płeć męską. Każdego roku w Wielkiej Brytanii diagnozuje się tam ponad 50 000 nowych przypadków, a 12 000 osób umiera z powodu raka prostaty (Cancer Research UK, 2023). Jest to szczególnie niepokojące w przypadku osób pochodzenia czarnoskórego z Afryki i czarnoskórych z Karaibów, u których ryzyko zachorowania na raka prostaty wynosi 1 na 4 (w porównaniu z 1 na 6 osób ogółem); dla osób, u których w rodzinie występowała ta choroba oraz osób, które mają genetyczną predyspozycję do raka prostaty (na przykład tych, które są nosicielami patogennego wariantu w genie wysokiego ryzyka, takiego jak rak piersi 2 (BRCA2) (Cancer Research UK, 2023; Page i in., 2019). Ponieważ nowotwory zwykle rozwijają się na obrzeżach gruczołu krokowego, nawet w przypadku miejscowo zaawansowanej choroby objawy mogą być nieliczne lub nie występować wcale aż do bardzo późnego wieku. Nawet jeśli występują objawy, można je łatwo pomylić z chorobą łagodną lub zignorować jako typową cechę procesu starzenia (Gnanapragasam i in., 2022). Wczesna diagnoza i leczenie potencjalnie ratują życie w przypadku szeregu schorzeń, a późne rozpoznanie jest główną przyczyną zgonów z powodu raka. Jednak wczesna diagnoza jest szczególnie trudna w przypadkach, gdy choroba ma agresywny przebieg, który może ujawnić się nagle i szybko rozprzestrzenić się poza prostatę (Castro i in., 2013; 2015). Obecnie nie istnieje również program badań przesiewowych umożliwiających wczesne wykrywanie raka prostaty, ponieważ istnieją dobrze udokumentowane obawy dotyczące stosowania badania na obecność antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) w populacji ogólnej (Cancer Research UK, 2023).

Etiologia choroby pozostaje bardzo słabo poznana. Znaczące zróżnicowanie wskaźników zachorowalności na całym świecie sugeruje, że istotne są czynniki ryzyka związane ze stylem życia. Dotychczas nie zidentyfikowano jednak żadnych konkretnych czynników ryzyka związanych ze stylem życia. Oprócz czynników demograficznych, czynniki ryzyka raka prostaty obejmują czynniki genetyczne wynikające z rzadkich mutacji o dużej penetracji i/lub powszechnych wariantów powodujących bardziej umiarkowane ryzyko. Szereg badań asocjacyjnych obejmujących cały genom wykazało, że kombinacja powszechnych wariantów może również przyczyniać się do znacznego ryzyka. Co więcej, wchodzą one w interakcję z rzadszymi wariantami, takimi jak BRCA2. Górny 1% rozkładu ryzyka typowych wariantów oznacza 5–11 razy większe względne ryzyko zachorowania na raka prostaty. Oddziałują one z ryzykiem mutacji BRCA2, zwiększając ryzyko w ciągu całego życia z 18% do ponad 60%. Rak prostaty u nosicieli BRCA2 występuje w młodym wieku i może być bardziej agresywny, a optymalne leczenie nie jest znane (Nyberg i in., 2020). Nie jest znany wpływ BRCA2 na osoby pochodzące z Afryki, jednakże w tej grupie ryzyko zachorowania na raka prostaty może być jeszcze wyższe.

W badaniu IMPACT zbadano ukierunkowane badania przesiewowe prostaty u nosicieli BRCA2, wykazując wyraźną korzyść z badań przesiewowych w oparciu o PSA we wczesnym wykrywaniu klinicznie istotnych nowotworów prostaty (Page i in., 2019). Zespół IMPACT współpracuje z Krajową Komisją ds. Badań Przesiewowych w celu przeglądu aktualnych zaleceń dotyczących badań przesiewowych na PSA. Jednakże w tym badaniu przesiewowym uwzględniono jedynie stratyfikację ryzyka w oparciu o sam status mutacji BRCA2 i nie zbadano wpływu badań przesiewowych na osoby z BRCA2, obejmujących obliczenie ich powszechnych wariantów genetycznych, czyli „wynik ryzyka wielogenowego”.

Profilaktyczna mastektomia, czyli „zmniejszająca ryzyko”, to dobrze ugruntowana metoda leczenia zdrowych kobiet, u których w rodzinie występował rak piersi, u których w rodzinie występował rak piersi łącznie z wywiadem rodzinnym, lub u osób ze znaną mutacją BRCA1/2 w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia raka piersi. ryzyko zachorowania na raka piersi w przyszłości (Bertozzi i in., 2023). W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia raka piersi i nowotworów ginekologicznych proponuje się profilaktyczną obustronną salpingoofrektomię (Giannakeas i Narod, 2018). Profilaktyczne wycięcie jajników wiąże się z wyraźną korzyścią w zakresie śmiertelności, a dowody potwierdzają, że profilaktyczna mastektomia zmniejsza śmiertelność u młodszych osób poddawanych temu zabiegowi. Odnotowuje się również wysoki poziom satysfakcji i jakości życia po tych zabiegach (Grandi i in., 2023; Razdan i in., 2016).

Nie ma jak dotąd dowodów na korzyści wynikające z wykonania podobnej operacji u osób z podwyższonym ryzykiem genetycznym zachorowania na raka prostaty, bez cech choroby. Jest to jednak pytanie często zadawane w klinikach przez osoby będące nosicielami patogennych wariantów BRCA2, u których ryzyko zachorowania na raka prostaty w ciągu życia wynosi co najmniej 25–60%. Proponujemy opracowanie badania mającego na celu rekrutację osób do studium wykonalności oferującego profilaktyczną prostatektomię w oparciu o wysokie ryzyko genetyczne (połączenie wysokiego ryzyka wielogenowego i statusu nosiciela BRCA2). Przed tym badaniem chcielibyśmy przeprowadzić pilotażowe badanie jakościowe, aby lepiej zrozumieć punkt widzenia pacjentów na temat akceptowalności i wykonalności badania. Prostatektomia niesie ze sobą ryzyko i wpływ na jakość życia, a mianowicie wpływ na zaburzenia erekcji i nietrzymanie moczu, a w konsekwencji psychologiczny wpływ życia z tymi skutkami ubocznymi. Odpowiednie doradztwo ludziom przed ich rekrutacją do takiego badania ma kluczowe znaczenie i uważamy, że wywiady mające na celu poznanie poglądów i perspektyw pacjentów oraz społeczeństwa (PPIE) byłyby niezbędne, aby zapewnić niezbędny wkład w projektowaniu przyszłego badania od osób dotkniętych.

Nie ma jak dotąd dowodów na korzyści wynikające z wykonywania profilaktycznej prostatektomii u osób z podwyższonym ryzykiem genetycznym zachorowania na raka prostaty, bez dowodów na tę chorobę. Osoby będące nosicielami mutacji w genie BRCA2 często pytają, dlaczego nie proponuje się profilaktycznej prostatektomii, skoro może ona przynieść im korzyści, a zespół badawczy proponuje opracowanie w przyszłości studium wykonalności. Badania przeprowadzone z udziałem osób poddawanych profilaktycznej mastektomii i obustronnemu wycięciu jajowodów sugerują, że przy udzielaniu informacji i porad dotyczących takiej interwencji należy wziąć pod uwagę wiele różnorodnych czynników osobistych (McGarrigle i in., 2021). Czynniki te odzwierciedlają potrzebę równowagi pomiędzy zmniejszeniem obaw związanych z chorobą nowotworową i pooperacyjnymi skutkami ubocznymi a potencjalnym wpływem emocjonalnym i interpersonalnym.

Dlatego też przed zaprojektowaniem studium wykonalności niezwykle istotne jest zrozumienie prawdopodobnych czynników, które będą miały wpływ na podejmowanie decyzji przez ludzi oraz potencjalny wpływ psychospołeczny. Celem tego badania będzie zbadanie zrozumienia, poglądów i opinii ludzi na temat profilaktycznej prostatektomii w celu zidentyfikowania potrzeb informacyjnych i wsparcia podczas planowania przyszłych badań.