Prostatectomia profilattica per il cancro alla prostata (PPPC) (PPPC)

Il cancro alla prostata (PrCa) è il cancro più comune nelle persone assegnate come maschi alla nascita nel Regno Unito, con oltre 50.000 nuovi casi diagnosticati e 12.000 vite perse a causa del cancro alla prostata ogni anno nel Regno Unito (Cancer Research UK, 2023). Ciò è particolarmente preoccupante per gli individui di origine africana nera e caraibica africana nera che presentano un rischio di 1 su 4 di sviluppare il cancro alla prostata (rispetto a 1 individuo su 6 in totale); per le persone con una storia familiare della malattia e per le persone che hanno una predisposizione genetica al cancro alla prostata (ad esempio coloro che sono portatori di una variante patogena in un gene ad alto rischio come il cancro al seno 2 (BRCA2) (Cancer Research UK, 2023; Pagina et al, 2019). Poiché i tumori tendono a insorgere nella periferia della ghiandola prostatica, anche in caso di malattia localmente avanzata possono esserci pochi o nessun sintomo fino a uno stadio molto avanzato. Anche con i sintomi, possono facilmente essere confusi con malattie benigne o ignorati come una caratteristica tipica del processo di invecchiamento (Gnanapragasam et al, 2022). La diagnosi e il trattamento precoci sono potenzialmente salvavita per una serie di condizioni la cui presentazione tardiva rappresenta una delle principali cause di morte per cancro. Tuttavia la diagnosi precoce è particolarmente difficile nei casi in cui è presente una malattia aggressiva, che può manifestarsi improvvisamente e diffondersi rapidamente oltre la prostata (Castro et al, 2013; 2015). Inoltre, attualmente non esiste un programma di screening per la diagnosi precoce del cancro alla prostata poiché vi sono preoccupazioni ben documentate sull’uso del test dell’antigene prostatico specifico (PSA) quando applicato alla popolazione generale (Cancer Research UK, 2023).

L’eziologia della malattia rimane molto poco conosciuta. La sostanziale variazione mondiale dei tassi di incidenza suggerisce che i fattori di rischio legati allo stile di vita sono importanti. Ad oggi, tuttavia, non sono stati identificati fattori di rischio specifici legati allo stile di vita. Oltre ai fattori demografici, i fattori di rischio per il cancro alla prostata includono fattori genetici derivanti da mutazioni rare ad alta penetranza e/o da varianti comuni che conferiscono rischi più moderati. Numerosi studi di associazioni sull’intero genoma hanno dimostrato che una combinazione di varianti comuni può anche contribuire a rischi sostanziali. Inoltre, questi interagiscono anche con varianti più rare come BRCA2. L’1% più alto della distribuzione del rischio derivante dalle varianti comuni conferisce 5-11 volte il rischio relativo di sviluppare il cancro alla prostata. Questi interagiscono con i rischi derivanti dalle mutazioni BRCA2 per aumentare il rischio nel corso della vita dal 18% a oltre il 60%. Il cancro alla prostata nei portatori di BRCA2 si verifica in giovane età e può essere più aggressivo e la gestione ottimale non è nota (Nyberg et al, 2020). L’impatto di BRCA2 sulle persone di origine africana non è noto, tuttavia questo gruppo potrebbe essere a rischio ancora più elevato di cancro alla prostata.

Lo studio IMPACT ha studiato lo screening mirato della prostata nei portatori di BRCA2, mostrando un chiaro vantaggio dello screening basato sul PSA nella diagnosi precoce di tumori della prostata clinicamente importanti (Page et al, 2019). Il team IMPACT sta lavorando con il Comitato nazionale di screening per rivedere le attuali raccomandazioni sullo screening del PSA. Tuttavia, questo screening ha esaminato solo la stratificazione del rischio basata solo sullo stato di mutazione BRCA2 e non ha studiato l'impatto dello screening sulle persone con BRCA2 incorporando un calcolo delle loro varianti genetiche comuni o "punteggio di rischio poligenico".

La mastectomia profilattica o di "riduzione del rischio" è un trattamento consolidato per donne sane con una storia familiare di cancro al seno, una storia personale di cancro al seno insieme a una storia familiare o persone con una mutazione nota BRCA1/2 per ridurre il loro rischio di sviluppare un cancro al seno in futuro (Bertozzi et al, 2023). La salpingo-ofrectomia bilaterale profilattica viene offerta per ridurre il rischio di cancro al seno e ginecologico (Giannakeas & Narod, 2018). Esiste un chiaro beneficio in termini di mortalità derivante dall’ovariectomia profilattica e prove a sostegno del fatto che la mastectomia profilattica riduce la mortalità nelle persone più giovani sottoposte a questa procedura. Vengono segnalati anche elevati livelli di soddisfazione e qualità della vita a seguito di queste procedure (Grandi et al, 2023; Razdan et al, 2016).

Non esiste ancora alcuna prova dei benefici derivanti dall’esecuzione di un intervento chirurgico simile per le persone con un rischio genetico più elevato di sviluppare il cancro alla prostata, senza prove della malattia. Tuttavia, questa è una domanda spesso posta in clinica da persone portatrici di varianti patogene in BRCA2 che hanno almeno il 25-60% di probabilità di sviluppare il cancro alla prostata nel corso della loro vita. Proponiamo di sviluppare una sperimentazione per reclutare persone per uno studio di fattibilità che offra prostatectomia profilattica in base al loro alto rischio genetico (punteggio di rischio poligenico elevato combinato e stato di portatore BRCA2). Prima di questo studio desideriamo intraprendere questo studio pilota qualitativo per comprendere meglio le prospettive dei pazienti sull'accettabilità e sulla fattibilità dello studio. La prostatectomia non è priva di rischi e di impatto sulla qualità della vita, vale a dire i suoi effetti sulla disfunzione erettile e sull'incontinenza urinaria e il conseguente impatto psicologico di convivere con questi effetti collaterali. La consulenza adeguata delle persone prima del loro reclutamento per uno studio di questo tipo è fondamentale e riteniamo che le interviste che cercano i punti di vista e le prospettive dei pazienti e del pubblico (PPIE) sarebbero indispensabili per informare la progettazione di uno studio futuro con il contributo necessario da quelli colpiti.

Non ci sono ancora prove dei benefici derivanti dall’esecuzione della prostatectomia profilattica per le persone a rischio genetico più elevato di sviluppare il cancro alla prostata, senza evidenza della malattia. Le persone che portano una mutazione nel BRCA2 spesso si chiedono perché non viene offerta una prostatectomia profilattica quando potrebbero trarre beneficio da questa procedura, e il gruppo di ricerca propone di sviluppare uno studio di fattibilità in futuro. La ricerca condotta su persone sottoposte a mastectomia profilattica e ovariectomia bilaterale con salpingo suggerisce che ci sono molti fattori personali sfumati da considerare quando si forniscono informazioni e consigli su tale intervento (McGarrigle et al, 2021). Questi fattori riflettono la necessità di trovare un equilibrio tra la riduzione della preoccupazione per il cancro, gli effetti collaterali post-operatori e il potenziale impatto emotivo e interpersonale.

Prima di progettare uno studio di fattibilità, è quindi fondamentale comprendere i probabili fattori che influenzerebbero il processo decisionale delle persone e il potenziale impatto psicosociale. Questo studio esplorerà le comprensioni, i punti di vista e le opinioni delle persone sulla prostatectomia profilattica al fine di identificare le esigenze informative e di supporto durante la pianificazione della ricerca futura.