Profylaktisk prostatektomi for prostatakræft (PPPC) (PPPC)

Prostatacancer (PrCa) er den mest almindelige kræftsygdom hos mennesker, der tildeles mænd ved fødslen i Storbritannien, med over 50.000 nye tilfælde diagnosticeret og 12.000 menneskeliv tabt på grund af prostatakræft i Storbritannien hvert år (Cancer Research UK, 2023). Dette er særligt bekymrende for personer af sort afrikansk og sort afrikansk caribisk afstamning, som har en risiko på 1 ud af 4 for at udvikle prostatacancer (sammenlignet med 1 ud af 6 personer samlet set); for personer med en familiehistorie af sygdommen og for personer, der har en genetisk disposition for prostatacancer (for eksempel dem, der bærer en patogen variant i et højrisikogen, såsom Breast Cancer 2(BRCA2) (Cancer Research UK, 2023; Page et al, 2019). Da kræftformer har en tendens til at opstå i periferien af ​​prostatakirtlen, kan der være få eller ingen symptomer, selv fra lokalt fremskreden sygdom indtil meget sent. Selv med symptomer kan de let forveksles med godartet sygdom eller ignoreres som et typisk træk ved aldringsprocessen (Gnanapragasam et al, 2022). Tidlig diagnose og behandling er potentielt livreddende for en række tilstande med sen præsentation en væsentlig årsag til dødsfald som følge af kræft. Imidlertid er tidlig diagnose særligt udfordrende i tilfælde, hvor der er en aggressiv sygdom, som kan manifestere sig pludseligt og spredes hurtigt ud over prostata (Castro et al, 2013; 2015). Der er i øjeblikket heller ikke noget screeningsprogram til tidlig påvisning af prostatacancer, da der er veldokumenterede bekymringer over brugen af ​​prostataspecifikt antigen (PSA) test, når det anvendes til den generelle befolkning (Cancer Research UK, 2023).

Sygdommens ætiologi er stadig meget dårligt forstået. Den betydelige verdensomspændende variation i incidensrater tyder på, at livsstilsrisikofaktorer er vigtige. Til dato er der dog ikke identificeret nogen sikre livsstilsrisikofaktorer. Bortset fra demografiske faktorer omfatter risikofaktorer for prostatacancer genetiske faktorer, der stammer fra sjældne meget penetrerende mutationer og/eller fra almindelige varianter, der giver mere moderate risici. En række undersøgelser af genomomfattende associationer har vist, at en kombination af almindelige varianter også kan bidrage til væsentlige risici. Desuden interagerer disse også med sjældnere varianter såsom BRCA2. Den øverste 1 % af risikofordelingen fra almindelige varianter giver 5-11 gange den relative risiko for at udvikle prostatacancer. Disse interagerer med risiciene fra BRCA2-mutationer for at øge livstidsrisikoen fra 18 % til mere end 60 %. Prostatacancer hos BRCA2-bærere opstår i en ung alder og kan være mere aggressiv, og den optimale behandling er ukendt (Nyberg et al, 2020). Virkningen af ​​BRCA2 på mennesker med afrikansk baggrund er ikke kendt, men denne gruppe kan have endnu højere risiko for prostatacancer.

IMPACT-studiet har undersøgt målrettet prostatascreening hos BRCA2-bærere, hvilket viser en klar fordel ved PSA-baseret screening ved tidlig påvisning af klinisk vigtige prostatacancer (Page et al, 2019). IMPACT-teamet arbejder sammen med National Screening Committee for at gennemgå deres nuværende PSA-screeningsanbefalinger. Denne screening har dog kun set på risikostratificering baseret på BRCA2-mutationsstatus alene og har ikke undersøgt effekten af ​​screening på mennesker med BRCA2 ved at inkorporere en beregning af deres almindelige genetiske varianter eller 'polygenisk risikoscore'.

Profylaktisk eller 'risikoreducerende' mastektomi er en veletableret behandling for raske kvinder med en familiehistorie med brystkræft, en personlig historie med brystkræft sammen med en familiehistorie eller personer med en kendt BRCA1/2-mutation for at reducere deres risiko for at udvikle brystkræft i fremtiden (Bertozzi et al, 2023). Profylaktisk bilateral salpingo-oofrektomi tilbydes for at reducere deres risiko for brystkræft og gynækologiske kræftformer (Giannakeas & Narod, 2018). Der er en klar dødelighedsgevinst ved at gennemgå profylaktisk ooforektomi, og beviser til støtte for, at profylaktisk mastektomi reducerer dødeligheden hos yngre mennesker, der gennemgår denne procedure. Høje niveauer af tilfredshed og livskvalitet efter disse procedurer rapporteres også (Grandi et al, 2023; Razdan et al, 2016).

Der er endnu ikke sådanne beviser for fordelene ved at udføre lignende operationer for mennesker med en højere genetisk risiko for at udvikle prostatakræft, uden tegn på sygdommen. Dette er dog et spørgsmål, der ofte stilles i klinikken af ​​mennesker, der bærer patogene varianter i BRCA2, som har mindst 25-60 % chance for at udvikle prostatacancer i deres levetid. Vi foreslår at udvikle et forsøg for at rekruttere folk til en feasibility-undersøgelse, der tilbyder profylaktisk prostatektomi baseret på deres høje genetiske risiko (kombineret høj polygen risikoscore og BRCA2-bærerstatus). Forud for dette forsøg ønsker vi at gennemføre denne kvalitative pilotundersøgelse for bedre at forstå patienternes perspektiv på undersøgelsens acceptabilitet og gennemførlighed. Prostatektomi er ikke uden sine egne risici og indvirkningen på livskvaliteten, nemlig dens virkninger på erektil dysfunktion og urininkontinens og den deraf følgende psykologiske virkning af at leve med disse bivirkninger. Passende rådgivning af mennesker forud for deres rekruttering til en sådan undersøgelse er nøglen, og vi mener, at interviews, der søger patienters og offentlighedens synspunkter og perspektiver (PPIE) vil være bydende nødvendigt for at informere udformningen af ​​en fremtidig undersøgelse med de nødvendige input fra de berørte.

Der er endnu ingen beviser for fordelene ved at udføre profylaktisk prostatektomi for personer med en højere genetisk risiko for at udvikle prostatacancer uden tegn på sygdommen. Folk, der bærer en mutation i BRCA2, spørger ofte, hvorfor en profylaktisk prostatektomi ikke tilbydes, når de kan drage fordel af denne procedure, og forskerholdet foreslår at udvikle en forundersøgelse i fremtiden. Forskning udført med personer, der gennemgår profylaktisk mastektomi og bilateral salpingo-ooforektomi, tyder på, at der er mange nuancerede personlige faktorer, der skal tages i betragtning, når de giver information og råd om en sådan intervention (McGarrigle et al, 2021). Disse faktorer afspejler behovet for balance mellem reduceret kræftbekymring og post-kirurgiske bivirkninger og potentiel følelsesmæssig og interpersonel påvirkning.

Inden man udformer en feasibility-undersøgelse, er det derfor afgørende at forstå de sandsynlige faktorer, der vil påvirke folks beslutningstagning og den potentielle psykosociale påvirkning. Denne undersøgelse vil udforske folks forståelser, synspunkter og meninger om profylaktisk prostatektomi for at identificere informations- og støttebehov ved planlægning af fremtidig forskning.