Prophylaktische Prostatektomie bei Prostatakrebs (PPPC) (PPPC)

Prostatakrebs (PrCa) ist in Großbritannien die häufigste Krebsart bei Menschen, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden. Jedes Jahr werden in Großbritannien über 50.000 neue Fälle diagnostiziert und 12.000 Menschen sterben durch Prostatakrebs (Cancer Research UK, 2023). Dies ist besonders besorgniserregend für Personen schwarzafrikanischer und schwarzafrikanischer karibischer Abstammung, bei denen das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, bei 1 von 4 liegt (im Vergleich zu 1 von 6 Personen insgesamt); für Menschen mit einer familiären Vorgeschichte der Krankheit und für Menschen, die eine genetische Veranlagung für Prostatakrebs haben (zum Beispiel diejenigen, die eine pathogene Variante in einem Hochrisikogen wie Brustkrebs 2 (BRCA2) tragen (Cancer Research UK, 2023; Page et al., 2019). Da Krebs in der Regel in den Randbereichen der Prostata auftritt, kann es selbst bei lokal fortgeschrittener Erkrankung bis zu einem sehr späten Stadium zu wenigen oder gar keinen Symptomen kommen. Selbst bei Symptomen können sie leicht mit einer gutartigen Erkrankung in Verbindung gebracht oder als typisches Merkmal des Alterungsprozesses ignoriert werden (Gnanapragasam et al, 2022). Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung können bei einer Reihe von Erkrankungen lebensrettend sein, wobei ein spätes Auftreten eine der Haupttodesursachen durch Krebs darstellt. Eine frühzeitige Diagnose ist jedoch besonders schwierig, wenn eine aggressive Erkrankung vorliegt, die sich plötzlich manifestieren und sich schnell über die Prostata hinaus ausbreiten kann (Castro et al., 2013; 2015). Derzeit gibt es auch kein Screening-Programm zur Früherkennung von Prostatakrebs, da gut dokumentierte Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Tests auf prostataspezifisches Antigen (PSA) bei der Anwendung auf die Allgemeinbevölkerung bestehen (Cancer Research UK, 2023).

Die Ätiologie der Krankheit ist nach wie vor sehr wenig verstanden. Die erheblichen weltweiten Unterschiede in den Inzidenzraten lassen darauf schließen, dass Risikofaktoren des Lebensstils wichtig sind. Bisher wurden jedoch keine eindeutigen Risikofaktoren für den Lebensstil identifiziert. Zu den Risikofaktoren für Prostatakrebs gehören neben demografischen Faktoren auch genetische Faktoren, die aus seltenen Mutationen mit hoher Penetration und/oder aus häufigen Varianten mit moderateren Risiken resultieren. Eine Reihe genomweiter Assoziationsstudien haben gezeigt, dass auch eine Kombination häufiger Varianten zu erheblichen Risiken führen kann. Darüber hinaus interagieren diese auch mit selteneren Varianten wie BRCA2. Das oberste 1 % der Risikoverteilung häufiger Varianten birgt das 5- bis 11-fache relative Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken. Diese interagieren mit den Risiken von BRCA2-Mutationen und erhöhen das Lebenszeitrisiko von 18 % auf über 60 %. Prostatakrebs bei BRCA2-Trägern tritt in jungen Jahren auf und kann aggressiver sein, und die optimale Behandlung ist unbekannt (Nyberg et al, 2020). Die Auswirkungen von BRCA2 auf Menschen mit afrikanischem Hintergrund sind nicht bekannt, allerdings besteht bei dieser Gruppe möglicherweise ein noch höheres Risiko für Prostatakrebs.

Die IMPACT-Studie hat das gezielte Prostata-Screening bei BRCA2-Trägern untersucht und zeigt einen klaren Vorteil des PSA-basierten Screenings bei der Früherkennung klinisch wichtiger Prostatakrebsarten (Page et al, 2019). Das IMPACT-Team arbeitet mit dem Nationalen Screening-Komitee zusammen, um deren aktuelle PSA-Screening-Empfehlungen zu überprüfen. Bei diesem Screening wurde jedoch nur die Risikostratifizierung allein auf der Grundlage des BRCA2-Mutationsstatus untersucht und nicht die Auswirkung des Screenings auf Menschen mit BRCA2 untersucht, die eine Berechnung ihrer gemeinsamen genetischen Varianten oder den „polygenen Risiko-Score“ beinhaltete.

Die prophylaktische oder „risikomindernde“ Mastektomie ist eine bewährte Behandlung für gesunde Frauen mit einer familiären Vorgeschichte von Brustkrebs, einer persönlichen Vorgeschichte von Brustkrebs zusammen mit einer familiären Vorgeschichte oder Personen mit einer bekannten BRCA1/2-Mutation, um ihre Brustkrebserkrankung zu reduzieren Risiko, in Zukunft an Brustkrebs zu erkranken (Bertozzi et al, 2023). Um das Risiko für Brustkrebs und gynäkologischen Krebs zu verringern, wird eine prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophrektomie angeboten (Giannakeas & Narod, 2018). Es gibt einen eindeutigen Nutzen für die Sterblichkeit durch eine prophylaktische Oophorektomie und Belege dafür, dass eine prophylaktische Mastektomie die Sterblichkeit bei jüngeren Menschen, die sich diesem Eingriff unterziehen, senkt. Es wird auch über ein hohes Maß an Zufriedenheit und Lebensqualität nach diesen Verfahren berichtet (Grandi et al., 2023; Razdan et al., 2016).

Bisher gibt es keine Belege für den Nutzen einer ähnlichen Operation für Menschen mit einem höheren genetischen Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, ohne dass Anzeichen einer Erkrankung vorliegen. Dies ist jedoch eine Frage, die in der Klinik häufig von Menschen gestellt wird, die pathogene Varianten von BRCA2 in sich tragen und bei denen die Wahrscheinlichkeit, im Laufe ihres Lebens an Prostatakrebs zu erkranken, bei mindestens 25–60 % liegt. Wir schlagen vor, eine Studie zu entwickeln, um Menschen für eine Machbarkeitsstudie zu rekrutieren, die eine prophylaktische Prostatektomie auf der Grundlage ihres hohen genetischen Risikos (kombinierter hoher polygener Risikoscore und BRCA2-Trägerstatus) anbietet. Vor dieser Studie möchten wir diese qualitative Pilotstudie durchführen, um die Ansichten der Patienten zur Akzeptanz und Durchführbarkeit der Studie besser zu verstehen. Die Prostatektomie ist nicht ohne Risiken und hat Auswirkungen auf die Lebensqualität, nämlich ihre Auswirkungen auf erektile Dysfunktion und Harninkontinenz sowie die daraus resultierenden psychologischen Auswirkungen des Lebens mit diesen Nebenwirkungen. Eine angemessene Beratung der Personen vor ihrer Rekrutierung für eine solche Studie ist von entscheidender Bedeutung, und wir sind der Meinung, dass Interviews, in denen die Ansichten und Perspektiven von Patienten und der Öffentlichkeit (PPIE) eingeholt werden, unerlässlich sind, um das Design einer zukünftigen Studie mit dem notwendigen Input zu versorgen von den Betroffenen.

Bisher gibt es keine Belege für den Nutzen einer prophylaktischen Prostatektomie für Menschen mit einem höheren genetischen Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, ohne dass Anzeichen einer Erkrankung vorliegen. Menschen, die eine Mutation in BRCA2 tragen, fragen oft, warum eine prophylaktische Prostatektomie nicht angeboten wird, wenn sie von diesem Verfahren profitieren könnten, und das Forschungsteam schlägt vor, in Zukunft eine Machbarkeitsstudie zu entwickeln. Untersuchungen an Personen, die sich einer prophylaktischen Mastektomie und einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie unterziehen, legen nahe, dass bei der Bereitstellung von Informationen und Ratschlägen zu einem solchen Eingriff viele differenzierte persönliche Faktoren zu berücksichtigen sind (McGarrigle et al., 2021). Diese Faktoren spiegeln die Notwendigkeit eines Gleichgewichts zwischen geringerer Angst vor Krebs und postoperativen Nebenwirkungen sowie potenziellen emotionalen und zwischenmenschlichen Auswirkungen wider.

Bevor eine Machbarkeitsstudie entworfen wird, ist es daher wichtig, die wahrscheinlichen Faktoren zu verstehen, die die Entscheidungsfindung der Menschen beeinflussen würden, sowie die möglichen psychosozialen Auswirkungen. In dieser Studie werden die Verständnisse, Ansichten und Meinungen der Menschen zur prophylaktischen Prostatektomie untersucht, um den Informations- und Unterstützungsbedarf bei der Planung zukünftiger Forschung zu ermitteln.