Wpływ ALA na zapaść pozajęzykową u pacjentów z wielopoziomowym obturacyjnym OSA

Obturacyjny bezdech senny (OSA) to stan charakteryzujący się powtarzającymi się epizodami częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych podczas snu. Jest to powszechny problem zdrowotny, dotykający dużą część populacji, nawet wśród różnych grup etnicznych. Przy ≥5 zdarzeniach/godz. wskaźnika bezdechu i spłycenia oddechu (AHI) częstość występowania w populacji ogólnej wahała się od 9% do 38% i była wyższa u mężczyzn. Problem nasila się wraz z wiekiem i w niektórych grupach osób starszych sięga 90% u mężczyzn i 78% u kobiet. Częstość występowania wśród populacji dorosłych wahała się od 6% do 17% przy ≥15 zdarzeniach/h AHI i sięgała aż 49% w podeszłym wieku. Etiologia OSA jest wieloczynnikowa i składa się ze złożonego współdziałania czynników anatomicznych, nerwowo-mięśniowych i podstawowej predyspozycji genetycznej do choroby. Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka zwiększających podatność na tę chorobę, w tym otyłość, płeć męska, pochodzenie etniczne i budowa twarzoczaszki. Reakcja organizmu na utrudniony oddech prowadzi do pobudzenia mózgu, aktywacji układu współczulnego i desaturacji krwi tlenem. Prowadzi to do fragmentacji snu, nadmiernej senności w ciągu dnia oraz obniżonej produktywności i jakości życia (QOL). Obturacyjny bezdech senny (OBS) ma drastyczny wpływ na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, co jest powiązane z chorobami układu krążenia (oporne nadciśnienie, ostry zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków i częstoskurcz komorowy) oraz chorobami naczyń mózgowych (udar, epilepsja i choroba Alzheimera). Co więcej, OSA wiąże się z wyższym odsetkiem niezamierzonych obrażeń, w tym kolizji pojazdów mechanicznych i urazów związanych z pracą, co zwiększa obciążenie zdrowia publicznego. Polisomnogram (PSG) jest integralną częścią wielu ocen snu. Badanie PSG z obserwacją (typu I) stanowi złoty standard w diagnostyce zaburzeń oddychania związanych ze snem (SRBD), w tym OSA. Badanie polega na jednoczesnej rejestracji kilku parametrów fizjologicznych podczas snu i czuwania, w tym elektroencefalogramu (EEG) w celu identyfikacji czuwania i snu oraz jego etapów. Głównym wskaźnikiem diagnostycznym OSA w PSG jest AHI. Według AHI, Amerykańska Akademia Medycyny Snu (AASM) dzieli stopień ciężkości OBS na: łagodny z AHI od 5 do <15, umiarkowany z AHI od 15 do 30 i ciężki z AHI >30. Istnieje kilka narzędzi diagnostycznych, które mogą być przydatne w badaniu klinicznym pacjentów z OBS, ale światłowodowa endoskopia nosowo-gardłowa w stanie czuwania stanowi technikę diagnostyczną pierwszego stopnia wykonywaną u takich pacjentów. Endoskopię snu wywołaną lekami (DISE) wprowadzono w celu pokonania ograniczeń endoskopii nosowo-gardłowej w stanie czuwania. Techniki obrazowe w diagnostyce OSA obejmują: badanie cefalometryczne, fluoroskopię, odbicie akustyczne, tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI). Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest metodą pierwszego rzutu w leczeniu umiarkowanych i ciężkich przypadków OBS. CPAP jest wysoce skuteczną terapią OSA, jednak złe przestrzeganie terapii może ograniczyć skuteczność leczenia. U pacjentów z OSA niedrożność może wystąpić w części ustnej gardła typu I, części ustnej gardła i gardła dolnego typu II lub gardła dolnego typu III. Większość pacjentów ma niedrożność typu II, obejmującą zarówno podniebienie miękkie, jak i podstawę języka. Leczenie chirurgiczne chorych na OSA, którego celem jest poszerzenie średnicy górnych dróg oddechowych poprzez resekcję, przesunięcie i/lub zawieszenie lub redukcję objętościową ich struktur anatomicznych. Skuteczność chirurgiczna jest powiązana z skuteczną identyfikacją lokalizacji zwężenia i skutecznym jej skorygowaniem bez powodowania znaczących uszkodzeń jatrogennych, szczególnie jeśli OBS pacjenta nie jest szczególnie ciężki. Sukces chirurgiczny jest klasycznie definiowany jako zmniejszenie AHI o 50% lub więcej do mniej niż 20 zdarzeń na godzinę. Znaczenie bocznej ściany gardła (LPW) w patogenezie OBS wykazano w szeregu artykułów. U pacjentów z OSA LPW jest grubsza i bardziej podatna na zapadanie się niż u zdrowych osób pod naciskiem przepływu powietrza. Poprzez postępujący wzrost nadciśnienia u osoby zdrowej, powiększenie światła dróg oddechowych objawia się głównie w jego bocznych wymiarach, przy jednoczesnym zmniejszeniu grubości LPW i minimalnych zmianach w podniebieniu miękkim i języku. Z wyjątkiem kontroli wskaźnika masy ciała (BMI) i obwodu szyi, zwężenie LPW wydaje się być jedynym niezależnym objawem w obrębie jamy ustnej i gardła, który niesie ze sobą czynnik ryzyka u mężczyzn z OSA. Uvulopalatopharyngoplastyka (UPPP) została po raz pierwszy opisana przez akamatsu w 1964 r., następnie Fujita wprowadziła ją w USA w 1981 r. Ze względu na niski wskaźnik powodzenia i związane z nim znaczne powikłania, rola tej procedury jest kwestionowana i w ciągu ostatnich dwóch dekad zalecono wiele modyfikacji UPPP. Ostatnia ewolucja technik faryngoplastyki skupiła się na koncepcji uzyskania rozszerzenia i stabilizacji przestrzeni powietrznej gardła poprzez leczenie zapadnięcia LPW, a nie poprzez ablację zbędnej przestrzeni tkanek miękkich gardła. Nowsze techniki obejmują faryngoplastykę boczną, plastykę Z, faryngoplastykę zwieracza ekspansyjnego (ESP), faryngoplastykę relokacyjną, faryngoplastykę z repozycją kolczastą (BRP) oraz, w 2016 r., Amara i wsp. opisał faryngoplastykę z postępem przednio-bocznym (ALA) bez resekcji tkanki ani nacięcia mięśni, z wyjątkiem wycięcia migdałków, jeśli nie wykonano wcześniej. Istnieje wiele technik chirurgicznych zapadnięcia pozajęzykowego, obejmują one przesunięcie genioglossus i jego różne modyfikacje, aż do nowszej zmodyfikowanej zapadnięcia genioglossus, redukcję podstawy języka za pomocą częstotliwości radiowej (RFTBR), technikę zawieszenia podstawy języka i jej modyfikacje. Ponieważ drogi oddechowe stanowią jednolity układ, a najczęstszą przyczyną zapadnięcia pozajęzykowego jest glossoptoza spowodowana podciśnieniem wywieranym na podstawę języka w wyniku niedrożności podniebienia i LPW, usunięcie niedrożności podniebienia i LPW poprawi niedrożność podstawy języka poziomie, eliminując potrzebę wieloetapowej operacji.