Badanie skuteczności profilaktycznego NPWT (ciNPWT) u pacjentów z cukrzycą wysokiego ryzyka z ostrymi ranami po laparotomii

Tło i wprowadzenie Pooperacyjne zakażenia miejsca operowanego (ZMO) nadal stanowią istotne wyzwanie w niemal wszystkich dyscyplinach chirurgicznych, pomimo powszechnego wdrożenia dobrze ugruntowanych środków aseptycznych i zapobiegawczych. Chirurgia jamy brzusznej, w szczególności, wiąże się z z natury wyższym ryzykiem, biorąc pod uwagę charakter procedur (np. operacje obejmujące resekcje jelit). W przypadku zabiegów nagłych i pilnych, wskaźnik infekcji ran może sięgać nawet 30%, według niektórych źródeł literaturowych.

Czynniki ryzyka ZMO Czynniki ryzyka można sklasyfikować na podstawie samego zabiegu chirurgicznego (np. ostry/planowy, resekcja jelita/bez resekcji, czystość rany), cech pacjenta (np. cukrzyca, palenie tytoniu, choroba tętnic obwodowych, otyłość, wiek, płeć), chorób współistniejących (np. nowotwór, pacjenci z immunosupresją lub sepsą) oraz postępowania okołooperacyjnego (np. czas trwania operacji, potrzeba transfuzji, hipotermia, hiper-/hipoglikemia, niedotlenienie, leczenie farmakologiczne). Wiele z tych czynników można modyfikować podczas opieki nad pacjentem (np. osiągnięcie normotermii, zapewnienie właściwej aseptyki podczas operacji, utrzymanie normoglikemii) lub przedoperacyjnie (np. poprawa stanu odżywienia, korekcja niedokrwistości, leczenie chorób przewlekłych takich jak cukrzyca i nadciśnienie, promowanie redukcji masy ciała). Jednak w chirurgii nagłej często brakuje czasu na zajęcie się tymi czynnikami, co znacznie zwiększa ryzyko ZMO.

Wpływ cukrzycy jako czynnika ryzyka ZMO Niekontrolowana cukrzyca wiąże się z wyższą częstością powikłań, w tym infekcji ran. Czynniki takie jak niedotlenienie tkanek (z powodu mikro- i makroangiopatii cukrzycowej oraz upośledzonej angiogenezy), dysfunkcja komórkowa (np. nieprawidłowa funkcja śródbłonka, makrofagów i neutrofili) oraz powstawanie glikotoksyn (Końcowych Produktów Zaawansowanej Glikacji lub KPZG) z powodu hiperglikemii upośledzają gojenie się ran. Liczne szeroko zakrojone metaanalizy potwierdziły związek między cukrzycą a zakażeniami ran chirurgicznych. Badania z różnych dziedzin chirurgii (np. chirurgii serca, ortopedii, chirurgii jelita grubego) wykazały, że okołooperacyjne (HbA1c) i okołooperacyjne (normoglikemia) zarządzanie poziomem glukozy we krwi może znacząco zmniejszyć ryzyko ZMO.

ciNPWT (Zamknięte Ranowe Leczenie Ujemnym Ciśnieniem, profilaktyczne NPWT) jako metoda zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego

Ranowe Leczenie Ujemnym Ciśnieniem (NPWT) zostało początkowo opracowane w latach 90. XX wieku do leczenia przewlekłych, trudno gojących się ran (Argenta & Morykwas). Mechanizm NPWT polega na zastosowaniu ciągłego lub przerywanego ujemnego ciśnienia, co zwiększa unaczynienie tkanek, zmniejsza obrzęk i wspomaga gojenie ran poprzez usuwanie nekrotycznych resztek tkankowych oraz stymulowanie tworzenia się ziarniny. Kiedy stosuje się je profilaktycznie na zamknięte nacięcia chirurgiczne, dostępna literatura potwierdza znaczące zmniejszenie septycznych powikłań chirurgicznych. Na podstawie wyników wcześniej opublikowanego wieloośrodkowego, randomizowanego, prospektywnego badania klinicznego przeprowadzonego przez zespół badawczy autorów, wykazano, że ciNPWT zmniejsza częstość występowania ZMO po wysokiego ryzyka, pilnych operacjach jamy brzusznej (2). Jednak w tym badaniu włączono niewielu pacjentów z cukrzycą słabo kontrolowaną, co oznacza, że nie można było wyciągnąć wniosków specyficznie dotyczących tej grupy wysokiego ryzyka. Skuteczność NPWT została w dużej mierze ustalona w debacie klinicznej, z licznymi badaniami wykazującymi jej pozytywny wpływ na gojenie się ran. Jednak opłacalność profilaktycznego NPWT pozostaje otwartym pytaniem.