Vyšetření účinnosti profylaktické NPWT (ciNPWT) u pacientů s vysokým rizikem diabetu s akutními laparotomickými ranami

Pozadí a úvod Pooperační infekce operační rány (SSI) i nadále představují významnou výzvu napříč téměř všemi chirurgickými obory, navzdory rozšířenému zavedení dobře zavedených aseptických a preventivních opatření. Břišní chirurgie představuje zejména inherentně vyšší riziko, s ohledem na povahu výkonů (např. operace zahrnující resekce střev). U urgentních a neodkladných výkonů může míra infekcí rány podle některých literárních zdrojů dosáhnout až 30 %.

Rizikové faktory pro SSI Rizikové faktory lze kategorizovat na základě samotného chirurgického výkonu (např. akutní/elektivní, resekce střeva/nerezekce, čistota rány), charakteristik pacienta (např. diabetes, kouření, periferní arteriální onemocnění, obezita, věk, pohlaví), základních zdravotních stavů (např. rakovina, imunosuprimovaní nebo septičtí pacienti) a perioperačního managementu (např. délka operace, potřeba transfuze, hypotermie, hyper/hypoglykémie, hypoxie, farmakologická léčba). Mnoho z těchto faktorů je modifikovatelných během péče o pacienta (např. dosažení normotermie, zajištění správné asepse během operace, udržení normoglykémie) nebo předoperačně (např. zlepšení nutričního stavu, korekce anémie, zvládání chronických onemocnění jako diabetes a hypertenze, podpora redukce hmotnosti). V urgentních operacích však často není dostatek času na řešení těchto faktorů, což výrazně zvyšuje riziko SSI.

Dopad diabetes mellitus jako rizikového faktoru SSI Nekontrolovaný diabetes je spojen s vyšším výskytem komplikací, včetně infekcí rány. Faktory jako tkáňová hypoxie (v důsledku diabetické mikro- a makroangiopatie a porušené angiogeneze), buněčná dysfunkce (např. abnormální funkce endotelu, makrofágů a neutrofilů) a tvorba glykotoxinů (pokročilé produkty glykace neboli AGE) v důsledku hyperglykémie narušují hojení ran. Četné rozsáhlé metaanalýzy potvrdily souvislost mezi diabetem a infekcemi chirurgické rány. Studie napříč různými chirurgickými obory (např. kardiovaskulární chirurgie, ortopedie, kolorektální chirurgie) prokázaly, že předoperační (HbA1c) a perioperační (normoglykémie) management hladiny glukózy v krvi může významně snížit riziko SSI.

ciNPWT (uzavřená incizní, profylaktická NPWT) jako metoda prevence infekcí operační rány

Terapie rány negativním tlakem (NPWT) byla původně vyvinuta v 90. letech 20. století k léčbě chronických, obtížně se hojících ran (Argenta & Morykwas). Mechanismus NPWT spočívá v aplikaci buď kontinuálního, nebo intermitentního negativního tlaku, který zvyšuje vaskularizaci tkáně, snižuje edém a podporuje hojení rány odstraněním nekrotických tkáňových úlomků a stimulací tvorby granulační tkáně. Při profylaktické aplikaci na uzavřené chirurgické incize dostupná literatura podporuje významné snížení septických chirurgických komplikací. Na základě výsledků dříve publikované multicentrické, randomizované, prospektivní klinické studie provedené výzkumným týmem vyšetřovatelů bylo prokázáno, že ciNPWT snižuje incidenci SSI po vysoce rizikových, urgentních obecných břišních operacích (2). V této studii však bylo zahrnuto jen několik špatně kompenzovaných diabetických pacientů, což znamená, že nebylo možné vyvodit závěry konkrétně pro tuto vysoce rizikovou skupinu. Účinnost NPWT je v klinické debatě do značné míry vyřešena, přičemž četné studie prokazují její pozitivní dopad na hojení ran. Nicméně nákladová efektivita profylaktické NPWT zůstává otevřenou otázkou.