Rutynowy śródoperacyjny biały test do wykrywania przecieku żółci w resekcji wątroby: Protokół badania randomizowanego (DELiveR)

Wyciek żółci pozostaje jednym z najbardziej istotnych klinicznie powikłań po resekcji wątroby, przyczyniając się do zwiększonej zachorowalności pooperacyjnej, wyższych wskaźników ponownej interwencji, wydłużonej hospitalizacji i zwiększonych kosztów opieki zdrowotnej. Pomimo ulepszeń technik chirurgicznych i opieki okołooperacyjnej, częstość występowania wycieku żółci pozostaje znacząca. Skuteczna śródoperacyjna identyfikacja i zamknięcie otwartych dróg żółciowych jest zatem kluczowym elementem strategii redukcji ryzyka.

Konwencjonalne śródoperacyjne metody wykrywania wycieku żółci, takie jak oględziny powierzchni przecięcia lub zastosowanie gazy chirurgicznej, opierają się na biernej identyfikacji wypływu żółci i mogą nie wykrywać małych lub utajonych wycieków. Zaproponowano kilka alternatywnych technik, w tym testy z wstrzyknięciem soli fizjologicznej, obrazowanie fluorescencyjne z użyciem indocyjaniny zielonej oraz śródoperacyjną cholangiografię; jednak żadna z nich nie została powszechnie przyjęta jako standardowa praktyka ze względu na ograniczenia w czułości, dostępności lub praktyczności.

Test Biały to technika śródoperacyjna zaprojektowana w celu aktywnego identyfikowania wycieków żółci poprzez przejściowe zwiększenie ciśnienia wewnątrzżółciowego poprzez wsteczne wstrzyknięcie emulsji lipidowej do drzewa żółciowego. To podejście umożliwia wizualizację wycieku żółci na powierzchni przecięcia i pozwala na natychmiastową korektę chirurgiczną. Metoda jest technicznie prosta, niedroga i nie wymaga specjalistycznego sprzętu. Poprzednie badania sugerowały, że Test Biały może poprawić wykrywanie wycieków żółci i zmniejszyć wskaźniki wycieku żółci pooperacyjnego; jednak dostępne dowody pochodzą głównie z badań obserwacyjnych i niejednorodnych projektów interwencyjnych. Jego rutynowe stosowanie we wszystkich typach resekcji wątroby nie zostało odpowiednio ocenione w randomizowanym badaniu kontrolowanym.

Niniejsze badanie jest prospektywnym, jednocentrowym, randomizowanym, równoległym, jednostronnie zaślepionym badaniem wyższościowym zaprojektowanym w celu oceny, czy rutynowe śródoperacyjne stosowanie Testu Białego zmniejsza częstość występowania wycieku żółci pooperacyjnego w porównaniu ze standardowym śródoperacyjnym wykrywaniem wycieku żółci. Dorośli pacjenci poddawani planowej resekcji wątroby zostaną włączeni do badania po udzieleniu pisemnej świadomej zgody. Populacja badana obejmuje zarówno duże, jak i małe resekcje wątroby, obejmując procedury anatomiczne i nieanatomiczne, aby odzwierciedlić rzeczywistą praktykę kliniczną, umożliwiając jednocześnie analizę warstwową według typu resekcji.

Uczestnicy zostaną zrandomizowani w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej z wykorzystaniem warstwowej randomizacji blokowej według typu resekcji (duża vs mała). Alokacja będzie ukryta przy użyciu sekwencyjnie numerowanych, nieprzezroczystych, zaklejonych kopert. Pacjenci pozostaną zaślepieni co do przydziału do grupy, podczas gdy zaślepienie chirurga operującego nie jest możliwe ze względu na charakter interwencji.

W grupie interwencyjnej Test Biały zostanie wykonany po zakończeniu przecięcia miąższu wątroby i osiągnięciu hemostazy. Kikut przewodu pęcherzykowego zostanie zidentyfikowany i skanulowany, a dystalny przewód żółciowy zostanie tymczasowo zamknięty. Emulsja lipidowa zostanie wstrzyknięta wstecznie do drzewa żółciowego w celu zwiększenia ciśnienia wewnątrzżółciowego i ułatwienia wizualizacji wycieków żółci na powierzchni przecięcia. Wykryte wycieki będą zaopatrywane śródoperacyjnie przy użyciu standardowych technik chirurgicznych, w tym podwiązania lub szycia, a test może być powtarzany, aż nie zaobserwuje się dalszego wycieku.

W grupie kontrolnej wykrywanie wycieku żółci będzie przeprowadzane przy użyciu standardowego podejścia opartego na zastosowaniu sterylnej białej gazy chirurgicznej na powierzchni przecięcia i oględzinach pod kątem zabarwienia żółcią. Wykryte wycieki będą zaopatrywane zgodnie ze standardową praktyką chirurgiczną.

Wszyscy pacjenci przejdą standaryzowane postępowanie okołooperacyjne zgodnie z protokołami instytucjonalnymi. Drenaż wewnątrzbrzuszny zostanie założony w miejscu resekcji. Stężenie bilirubiny w płynie drenażowym będzie mierzone pooperacyjnie, a decyzje dotyczące postępowania klinicznego będą podejmowane niezależnie od alokacji w badaniu. Pacjenci będą obserwowani przez 30 dni po operacji.

Analiza pierwotna będzie zgodna z zasadą intencji leczenia. Analizy będą przeprowadzane oddzielnie w warstwach zdefiniowanych przez typ resekcji (duża vs mała), aby uwzględnić różnice w wyjściowym ryzyku wycieku żółci. Analizy wtórne i eksploracyjne będą dalej oceniać wyniki kliniczne i potencjalne modyfikatory efektu.

Bezpieczeństwo będzie stale monitorowane w trakcie badania. Chociaż nie planuje się formalnej analizy pośredniej, badanie może zostać przedwcześnie zakończone, jeśli w grupie interwencyjnej zaobserwuje się istotnie zwiększony odsetek poważnych zdarzeń niepożądanych.

Oczekuje się, że wyniki tego badania dostarczą wysokiej jakości dowodów dotyczących przydatności klinicznej rutynowego śródoperacyjnego testowania wycieku żółci za pomocą Testu Białego. Jeśli okaże się skuteczny, ta technika może reprezentować prostą i szeroko wdrażalną strategię zmniejszania wycieku żółci pooperacyjnego i poprawy wyników po resekcji wątroby. I odwrotnie, jeśli nie wykazano korzyści, wyniki mogą pomóc w doprecyzowaniu wskazań do jego selektywnego stosowania i optymalizacji podejmowania decyzji śródoperacyjnych w chirurgii wątrobowo-żółciowej.