Routinemäßiger intraoperativer Weißtest zur Gallenleckage-Erkennung bei Leberresektion: Ein randomisiertes Studienprotokoll (DELiveR)

Der Gallenleckage verbleibt eine der klinisch relevantesten Komplikationen nach Leberresektion und trägt zu erhöhter postoperativer Morbidität, höheren Reinterventionsraten, verlängerter Hospitalisierung und gestiegenen Gesundheitskosten bei. Trotz Verbesserungen in chirurgischen Techniken und perioperativer Versorgung bleibt die Inzidenz von Gallenleckagen signifikant. Eine effektive intraoperative Identifizierung und Versorgung offener Gallengänge ist daher eine Schlüsselkomponente von Risikoreduktionsstrategien.

Konventionelle intraoperative Methoden zur Gallenleckage-Erkennung, wie visuelle Inspektion der Resektionsfläche oder Anwendung chirurgischer Gazen, basieren auf der passiven Identifikation von Gallenausfluss und können kleine oder okkulte Leckagen übersehen. Mehrere alternative Techniken wurden vorgeschlagen, einschließlich Salzinjektionstests, Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung und intraoperativer Cholangiographie; jedoch wurde keine als Standardpraxis universell übernommen aufgrund von Einschränkungen in Sensitivität, Verfügbarkeit oder Praktikabilität.

Der White-Test ist eine intraoperative Technik, die darauf ausgelegt ist, Gallenleckagen aktiv zu identifizieren, indem vorübergehend der intraduktale Druck durch retrograde Injektion einer Lipidemulsion in den Gallenbaum erhöht wird. Dieser Ansatz ermöglicht die Visualisierung von Gallenleckagen an der Resektionsfläche und erlaubt eine unmittelbare chirurgische Korrektur. Die Methode ist technisch einfach, kostengünstig und erfordert keine spezialisierte Ausrüstung. Frühere Studien deuten an, dass der White-Test die Erkennung von Gallenleckagen verbessern und postoperative Gallenleckageraten reduzieren könnte; jedoch stammt die verfügbare Evidenz hauptsächlich aus Beobachtungsstudien und heterogenen Interventionsdesigns. Seine routinemäßige Anwendung über alle Arten von Leberresektionen hinweg wurde nicht angemessen in einer randomisierten kontrollierten Studie evaluiert.

Diese Studie ist eine prospektive, monozentrische, randomisierte, parallele Gruppen, einfach-verbündete Überlegenheitsstudie, die evaluieren soll, ob die routinemäßige intraoperative Anwendung des White-Tests die Inzidenz postoperativer Gallenleckage im Vergleich zur Standard-intraoperativen Gallenleckage-Erkennung reduziert. Erwachsene Patienten, die sich einer elektiven Leberresektion unterziehen, werden nach Erteilung einer schriftlichen Einwilligungserklärung eingeschlossen. Die Studienpopulation umfasst sowohl große als auch kleine Leberresektionen, einschließlich anatomischer und nicht-anatomischer Verfahren, um die klinische Praxis realistisch abzubilden, während eine stratifizierte Analyse nach Resektionstyp ermöglicht wird.

Teilnehmer werden im Verhältnis 1:1 entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt, unter Verwendung einer stratifizierten Blockrandomisation nach Resektionstyp (groß vs. klein). Die Zuteilung wird mittels sequentiell nummerierter, opaker, versiegelter Umschläge verborgen. Die Patienten bleiben bezüglich der Gruppenzuteilung verbündet, während eine Verbündung des operierenden Chirurgen aufgrund der Natur der Intervention nicht möglich ist.

In der Interventionsgruppe wird der White-Test nach Abschluss der Leberparenchymresektion und Erzielung der Hämostase durchgeführt. Der Zystikusstumpf wird identifiziert und kanüliert, und der distale Gallengang wird temporär okkludiert. Eine Lipidemulsion wird retrograd in den Gallenbaum injiziert, um den intraduktalen Druck zu erhöhen und die Visualisierung von Gallenleckagen an der Resektionsfläche zu erleichtern. Erkannte Leckagen werden intraoperativ mittels standardisierter chirurgischer Techniken, einschließlich Ligatur oder Naht, versorgt, und der Test kann wiederholt werden, bis keine weitere Leckage beobachtet wird.

In der Kontrollgruppe wird die Gallenleckage-Erkennung mittels eines Standardansatzes durchgeführt, basierend auf der Anwendung steriler weißer chirurgischer Gazen auf der Resektionsfläche und visueller Inspektion auf Gallenfärbung. Erkannte Leckagen werden gemäß Standardchirurgiepraxis versorgt.

Alle Patienten erhalten eine standardisierte perioperative Versorgung gemäß institutioneller Protokolle. Eine intraabdominelle Drainage wird an der Resektionsstelle platziert. Die Bilirubinkonzentration im Drainagefluid wird postoperativ gemessen, und klinische Managemententscheidungen werden unabhängig von der Studienzuteilung getroffen. Die Patienten werden für 30 Tage nach der Operation nachbeobachtet.

Die Primäranalyse folgt dem Intention-to-treat-Prinzip. Analysen werden separat innerhalb der durch Resektionstyp (groß vs. klein) definierten Strata durchgeführt, um Unterschiede im Basisrisiko für Gallenleckage zu berücksichtigen. Sekundär- und explorative Analysen werden klinische Outcomes und potenzielle Effektmodifikatoren weiter evaluieren.

Die Sicherheit wird kontinuierlich während der Studie überwacht. Obwohl keine formale Zwischenanalyse geplant ist, kann die Studie vorzeitig beendet werden, falls eine signifikant erhöhte Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse in der Interventionsgruppe beobachtet wird.

Die Ergebnisse dieser Studie werden voraussichtlich hochwertige Evidenz bezüglich der klinischen Nützlichkeit routinemäßiger intraoperativer Gallenleckagetests mittels White-Test liefern. Falls wirksam, könnte diese Technik eine einfache und weit implementierbare Strategie darstellen, um postoperative Gallenleckagen zu reduzieren und Ergebnisse nach Leberresektion zu verbessern. Umgekehrt, falls kein Nutzen demonstriert wird, könnten die Ergebnisse helfen, Indikationen für seine selektive Anwendung zu verfeinern und intraoperative Entscheidungsfindung in der hepatobiliären Chirurgie zu optimieren.