Test Intraoperatorio di Routine del Bianco per la Rilevazione di Perdite Biliari nella Resezione Epatica: Un Protocollo di Studio Randomizzato (DELiveR)

La fuoriuscita di bile rimane una delle complicanze clinicamente più rilevanti dopo la resezione epatica, contribuendo ad aumentare la morbilità postoperatoria, tassi più elevati di reintervento, ospedalizzazione prolungata e costi sanitari più elevati. Nonostante i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e nell'assistenza perioperatoria, l'incidenza della fuoriuscita di bile rimane significativa. L'identificazione intraoperatoria efficace e la chiusura dei dotti biliari aperti sono quindi componenti chiave delle strategie di riduzione del rischio.

I metodi intraoperatori convenzionali per il rilevamento delle perdite biliari, come l'ispezione visiva della superficie di sezione o l'applicazione di garza chirurgica, si basano sull'identificazione passiva del deflusso biliare e potrebbero non rilevare perdite piccole o occulte. Sono state proposte diverse tecniche alternative, inclusi test di iniezione salina, imaging a fluorescenza con verde di indocianina e colangiografia intraoperatoria; tuttavia, nessuna è stata universalmente adottata come pratica standard a causa di limitazioni nella sensibilità, disponibilità o praticità.

Il White Test è una tecnica intraoperatoria progettata per identificare attivamente le perdite biliari aumentando temporaneamente la pressione intrabiliare attraverso l'iniezione retrograda di un'emulsione lipidica nell'albero biliare. Questo approccio consente la visualizzazione della fuoriuscita di bile sulla superficie di sezione e permette una correzione chirurgica immediata. Il metodo è tecnicamente semplice, economico e non richiede attrezzature specializzate. Studi precedenti hanno suggerito che il White Test potrebbe migliorare il rilevamento delle perdite biliari e ridurre i tassi di fuoriuscita di bile postoperatoria; tuttavia, le prove disponibili derivano principalmente da studi osservazionali e disegni interventistici eterogenei. Il suo uso di routine in tutti i tipi di resezione epatica non è stato adeguatamente valutato in uno studio controllato randomizzato.

Questo studio è uno studio prospettico, monocentrico, randomizzato, a gruppi paralleli, in singolo cieco di superiorità, progettato per valutare se l'uso intraoperatorio di routine del White Test riduce l'incidenza della fuoriuscita di bile postoperatoria rispetto al rilevamento standard intraoperatorio delle perdite biliari. I pazienti adulti sottoposti a resezione epatica elettiva saranno arruolati dopo aver fornito il consenso informato scritto. La popolazione dello studio include sia resezioni epatiche maggiori che minori, comprendendo procedure anatomiche e non anatomiche, per riflettere la pratica clinica reale consentendo al contempo un'analisi stratificata in base al tipo di resezione.

I partecipanti saranno randomizzati in un rapporto 1:1 al gruppo di intervento o al gruppo di controllo utilizzando una randomizzazione a blocchi stratificata in base al tipo di resezione (maggiore vs minore). L'allocazione sarà nascosta utilizzando buste sigillate, opache e numerate sequenzialmente. I pazienti rimarranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo, mentre l'operatore chirurgico non può essere messo in cieco a causa della natura dell'intervento.

Nel gruppo di intervento, il White Test verrà eseguito dopo il completamento della sezione del parenchima epatico e il raggiungimento dell'emostasi. Il moncone del dotto cistico sarà identificato e cannulato, e il dotto biliare distale sarà temporaneamente occluso. Un'emulsione lipidica verrà iniettata retrogradamente nell'albero biliare per aumentare la pressione intrabiliare e facilitare la visualizzazione delle perdite biliari sulla superficie di sezione. Le perdite rilevate saranno gestite intraoperatoriamente utilizzando tecniche chirurgiche standard, inclusa legatura o sutura, e il test potrà essere ripetuto fino a quando non si osserveranno ulteriori perdite.

Nel gruppo di controllo, il rilevamento delle perdite biliari verrà eseguito utilizzando un approccio standard basato sull'applicazione di garza chirurgica bianca sterile sulla superficie di sezione e sull'ispezione visiva per la colorazione biliare. Le perdite rilevate saranno gestite secondo la pratica chirurgica standard.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a una gestione perioperatoria standardizzata secondo i protocolli istituzionali. Un drenaggio intra-addominale verrà posizionato nel sito di resezione. La concentrazione di bilirubina nel fluido di drenaggio verrà misurata postoperatoriamente, e le decisioni di gestione clinica verranno prese indipendentemente dall'allocazione dello studio. I pazienti saranno seguiti per 30 giorni dopo l'intervento.

L'analisi primaria seguirà il principio dell'intenzione di trattare. Le analisi saranno eseguite separatamente all'interno degli strati definiti dal tipo di resezione (maggiore vs minore) per tenere conto delle differenze nel rischio basale di fuoriuscita di bile. Analisi secondarie ed esplorative valuteranno ulteriormente gli esiti clinici e i potenziali modificatori dell'effetto.

La sicurezza sarà monitorata continuamente durante lo studio. Sebbene non sia pianificata alcuna analisi intermedia formale, lo studio potrebbe essere interrotto prematuramente se si osservasse un tasso significativamente aumentato di eventi avversi gravi nel gruppo di intervento.

I risultati di questo studio dovrebbero fornire prove di alta qualità riguardo all'utilità clinica del test intraoperatorio di routine per le perdite biliari utilizzando il White Test. Se efficace, questa tecnica potrebbe rappresentare una strategia semplice e ampiamente implementabile per ridurre la fuoriuscita di bile postoperatoria e migliorare gli esiti dopo la resezione epatica. Al contrario, se non viene dimostrato alcun beneficio, i risultati potrebbero aiutare a perfezionare le indicazioni per il suo uso selettivo e ottimizzare il processo decisionale intraoperatorio nella chirurgia epatobiliare.